BPPV指南解读和分析

提纲

介绍BPPV指南内容和进展，并对存在的问题进行分析和探讨

指南历史

发布时间	发布组织	指南名称	简介
2007年	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会	良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估¹	对BPPV的定义没有反映出BPPV的核心特点和本质；前半规管BPPV的诊断标准有问题；外半规管管石症眼震特点描述有错误；诊断依据要求具有潜伏期和疲劳性
2008年	美国耳鼻咽喉头颈外科学会	BPPV临床诊疗指南²	颁布了首份基于循证方法学的BPPV临床诊疗指南², 该指南从BPPV的诊断、治疗、患者教育等方面提出了13条声明意见，推荐Dix-Hallpike试验诊断后半规管BPPV，水平滚转试验诊断水平半规管BPPV
2008年	美国神经病学会	BPPV临床治疗指南³	主要基于循证医学对BPPV的有效治疗方法进行了回答
2015年	Barany学会	BPPV:诊断标准⁴	BPPV的诊断包括半规管和病理诊断（管结石和嵴帽结石）,诊断标准包括了临床特征，诊断试验，以及排除其他原因；进行分级诊断
2017年	AAO-HNSF	BPPV临床诊疗指南(更新)⁵	强调患者教育;反对耳石复位后姿势限制;不建议常规开具影像学和前庭功能检查；听力学检查的标准有所放宽；增加了BPPV诊断和治疗的流程图
2017年	日本平衡学会	BPPV分类和诊断标准⁶	BPPV的诊断标准包括症状，体征，诊断还分为确诊、可能和不典型；治疗方法主要介绍了Epley复位法
2017年	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会	良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南 (2017) ⁷	讨论了外半规管BPPV的耳石的位置判断，但对外半规管前臂内的管石症的诊断并不准确，包括了可转化的嵴帽结石症；诊断分级包括确定诊断，可能诊断和存在争议的综合征；耳石复位仪辅助复位可以作为一种选择；疗效评估时机包括即时评估，短期评估，长期评估。

指南解读

定义

BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。
重新定义： BPPV是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕。

流行病学

良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 是最常见的外周性眩晕疾病, 约占前庭性眩晕患者的20%~30%, 发病与老龄化相关, 通常于40岁以后高发。
其在人群中的累计发病率为10%。BPPV在发病后数天至数周能够自然缓解, 约50%的患者可能复发。
BPPV治疗后6个月的复发率为5%～13.5%, 1年的复发率增加到10%～18%, 复发率最高的是创伤后BPPV。

病因

BPPV的病因仍不完全清楚,迄今尚缺乏多中心、全面系统的病因学研究结果。根据已知病因与否,BPPV被分为原发性(特发性)和继发性两类,前者无明确病因,有限文献显示约占BP-PV的50%～97%⁸⁹;后者常继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、耳毒性药物中毒、耳科及口腔颌面手术等。
BPPV风险因素的研究业已从性别年龄、高血压、高血脂、糖尿病、钙磷代谢及雌激素水平等多方面展开,各报道结果不尽相同,比较倾向的风险因素包括高血压病、高血脂、中风及女性更年期雌激素水平等¹⁰。

病理生理学

目前被广泛接受的理论是BPPV是由囊斑上脱落的耳石颗粒移动至半规管内而引起。

BPPV诊断

低头平卧Dix-Hallpike试验反复出现刻板的眼震，60°水平滚装试验反复出现刻板的眼震。

进行变位试验检查时, 一般需要检查2次¹¹。

1. PC-BPPV

坚持Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BP-PV的金标准。但是Dix-Hallpike试验存在设计缺陷，重复Dix-Hallpike试验存在疲劳现象，其原因是后半规管下臂较为平直，诊断试验引起结石散在分布远离壶腹部。通过改良Dix-Hallpike试验，先低头60°，使得结石滑动到壶腹部。重复试验眼震表现一致，即可确诊。

1.1 坚持Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BP-PV的金标准, 强调典型病史不足以确诊。
1.2 典型病史:一项大型流行病学研究报道, 14%的患者症状陈述为非特异性的头晕, 50%的患者在BPPV发作期间有主观的不平衡感¹²。将近1/3的无典型眩晕病史的患者
1.3 Dix-Hallpike试验仍呈现经典的位置性眼震, 强烈支持BPPV的诊断¹³。
1.4 Dix-Hallpike阴性不能完全排除诊断。Lopez-Escamez等¹⁴报告专科医师行DixHallpike手法诊断PC-BPPV的敏感度为82%, 特异度为71%。另一份来自初级医疗保健机构的报道, Dix-Hallpike试验诊断PC-BPPV的阳性预测值为83%, 阴性预测值为52%¹⁵。
1.5 对于阴性结果, 可建议患者另约1次就诊, 重复检查, 以减少漏诊。
1.6 可疑PC-BPPV但Dix-Hallpike试验未引出眼震时, 可以进行摇头Dix-Hallpike试验, 即水平方向摇头后再进行试验, 可提高DixHallpike试验诊断PC-BPPV的阳性率 (14.8%) ¹⁶。

2. LC-BPPV

2.1 仰卧翻转试验是诊断水平半规管BPPV的重要方法
2.2 目前尚无仰卧翻转试验诊断LC-BPPV敏感性和特异性的数据, 也没有由此检查引发损伤的报道
2.3 准确定侧是水平半规管BPPV诊断的关键
2.4 尽管使用多种方法但仍有20%病例不能清楚确定受累侧, 在这种情况下, 保险的做法是先治疗一侧然后治疗另一侧
2.5 假性自发性眼震指南未作推荐，国内2017年指南推荐当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震(pseudo—spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(nuIIplane)、低头·仰头试验(bowandleantest)、坐位一仰卧位试验(1ying—downtest)等加以辅助判断。

鉴别诊断

眩晕的中枢病因中应与BPPV鉴别的情况包括:前庭偏头痛, 脑干和小脑卒中或短暂性缺血发作 (TIA) , 颅内肿瘤以及其他疾患如多发性硬化、小脑病变、发作性家族性共济失调等。

辅助检查

BPPV的确诊依靠病史和Dix-Hallpike试验。
以下情况前庭功能测试确有必要: (1) 模棱两可或不寻常的眼震; (2) 怀疑合并其他前庭病变; (3) CRP治疗无效或多次失败; (4) BPPV频繁复发。已有内耳疾病 (如前庭神经元炎、梅尼埃病等) 时, 考虑进一步前庭测试和纯音测听。

国内2017指南推荐基本检查为位置试验，可选检查包括：
1．前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直视觉／主观水平视觉等。
2．听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声反射、耳蜗电图等。
3．影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道一桥小脑角的颅脑MRI。
4．平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。5．病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。

BPPV 治疗

1.复位方法选择

1.1 PC-BPPV
1.1.1 Epley法与Semont法无明显优劣之分, 均是PC-BPPV的有效复位方法。
1.1.2 初级保健机构CRP组患者眩晕症状消除率和DixHallpike试验转阴率均低于专业机构。

1.2 LC-BPPV
LC-BPPV的复位成功率不尽如人意, 可能与LC-BPPV受累侧和类型 (向地型和背地型) 判断的复杂性有关。幸运的是, LC-BPPV可相对较快地自发缓解。
1.2.1 确诊为LC-BPPV后可使用BBQ手法或者Gufoni手法。
1.2.2 强迫持续卧位未做推荐。
1.2.3 对于背地型LC-BPPV的复位治疗未作推荐。国内2017指南推荐可采用Gufoni法(向患侧)或改良的Semont法。

2.复位次数

初次复位后仍有持续性眼震的患者, 多次治疗确有裨益。

3.并发症预防

3.1 复位前应做好患者教育和咨询辅导, 告知患者在CRP期间可能出现恶心、呕吐和 (或) 跌倒感。
3.2 患者曾在Dix-Hallpike试验中出现严重的恶心和 (或) 呕吐可在CRP前30~60min预防性使用止吐药。

4.复位后姿势限制

取消复位后姿势限制将有助于患者迅速恢复正常生活方式, 降低焦虑、睡眠影响或工作中断, 减少颈部僵硬不适, 节约成本 (如购买颈托) 。
4.1 强烈反对复位后姿势限制
4.2 BPPV合并有其他前庭病变 (例如梅尼埃病, 前庭神经炎等) , 双侧和 (或) 多管受累的患者及一部分复发BPPV病例, 这些患者有可能从复位后姿势限制中受益。

5.观察随访

5.1 可以将观察随访作为BPPV的初始治疗
颈椎病、不稳定的心脏疾病患者可选择观察作为初始治疗。
5.2 观察”对于老年、已有平衡功能障碍、或跌倒高风险者可能不妥。

6.前庭康复

前庭康复 (vestibular rehabilitation, VR) 是治疗头晕和平衡障碍的一系列物理治疗或运动方案, 主要作用机制是通过促进习服、适应、代偿、替代来弥补外周或中枢前庭受损。
VR特别适宜用于CRP后持续头晕症状、姿势异常, 拒绝CRP或不适合CRP的患者。VR尤其适用于合并平衡障碍, 跌倒高风险人群, 例如老年人。
6.1 Cawthorne-Cooksey训练
6.2 Brandt-Daroff训练

7.前庭抑制剂

7.1 不应常规使用前庭抑制剂如抗组胺类药物和 (或) 苯二氮卓类药物;
7.2 首先, 这类药物可产生困倦、知觉障碍以及干扰开车或操作机器, 苯二氮卓类药物是导致跌倒的重要独立危险因素。其次, 干扰前庭损伤的中枢代偿。此外, 使用前庭抑制剂可掩盖Dix-Hallpike试验的阳性表现, 还有证据显示抗组织胺类药物对老年人的认知功能、胃肠蠕动、排尿、视力和口干造成进一步的潜在危害。

8.随访和再评估

(1) 应在起始观察或治疗后1个月内对患者重新评估, 记录症状持续或消退的情况;
(2) 应进行BP-PV未缓解和 (或) 合并潜在的其他外周前庭或中枢神经系统病变的评估, 或转诊给具备此能力的医师。

9.疗效评估

9.1 治疗成功界定为主观症状缓解和 (或) Dix-Hallpike试验转阴

10.患者教育

10.1 应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。
10.2 宣教的重要目的是帮助患者理解BPPV是什么, 怎么治疗, 效果如何, 如何做好安全防护。
10.3 宣教可以通过发放纸质传单的方式。
10.4 对于年老体弱的患者, 告知和评估跌倒的风险尤为重要, 此外还应包括居家环境安全的评估, 活动的限制, 以及需要监护的情况。
10.5 告知患者随访的重要性, 治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心呕吐等症状均是警示讯号, 提示需要尽快就诊, 接受进一步检查。
10.6 BPPV复发
尽管BPPV通常疗效较好, 但仍有相当比例的患者在初次治疗或临床治愈后复发。根据目前为数不多的BPPV的长期随访研究显示, 治疗后为期6个月的随访中, 复发率为5%~13.5%;治疗后为期1年随访中, 复发率增加, 达到10%~18%;随时间的推移, 复发率最高可达36%;其中尤以创伤后BPPV的复发率为最高。

存在问题

1.未讨论儿童BPPV
2.没有讨论前半规管 (AC-BPPV)
3.临床证据是指南制定的主要依据，并没有考虑BPPV模型仿真试验结果。
4.操作规范操作速度问题
5.尚有一些未来亟待阐明的问题, 包括:半规管短臂内 (壶腹嵴的椭圆囊侧) 的疏松耳石可以导致位置性眩晕, 而且管石症和嵴顶结石症可能在同一个半规管内共存, 但是目前尚无这种情况下的眼球运动相关记录¹⁷。
6.短臂侧结石和长臂侧结石鉴别
7.重复诊断试验刻板眼震的意义
8.不同侧别耳石症的复位方法
9.诊疗方法的评估：根据循证依据还是仿真试验验证其设计合理

讨论

BPPV提供了“单一半规管刺激应答效应”的生理效应模型¹⁸，有助于前庭生理理论(Flourens、Ewald定律)的深入理解、验证及发展。认识BPPV的半规管生理属性,既可以将BPPV作为学习研究人体单一半规管生理、尤其半规管-眼震效应的生理效应模型,也有利于帮助大家对BPPV病理机制及临床症状体征的进一步理解。
自首个BPPV指南发布以来，对BPPV的认识不断深入。
BPPV的发病机制是耳石等物质移位到半规管中，并分为嵴帽结石症(cupulolithiasis)和管结石症(canalithiasis)。耳石来源为椭圆囊耳石器脱落，也可以为血细胞碎片等其他物质。
因为嵴帽结石症和管结石症的概念互为补充，并有交叉，相互可以转换，应该以结石症学说整体概念加以理解。嵴帽结石症总是先要转为管结石症，然后才能复位。
BPPV最为重要的是判断耳石所在的位置，国内2017年有涉及外半规管前臂内的管石症诊断，但并准确，更不全面。判断耳石位于短臂侧还是长臂侧，对于复位方法的选择至关重要，但目前相关的研究数据不足。
指南的指导原则是循证依据，只能对现有的诊疗方法在临床实践中是否有效进行推荐，并不能对诊疗方法的设计合理性做出分析。也就是说，所推荐的诊疗方法是有证据证明有效的，但并不一定是最优的。
BPPV的诊断方法是通过特定的头位改变诱发特定半规管内的耳石在重力作用下发生沉降刺激壶腹嵴诱发眩晕眼震，治疗方法是通过头位改变让移位的耳石回复到椭圆囊中，是可以通过BPPV模型或者物理仿真的方法对诊疗方法设计的合理性进行分析和评价的，还可以对诊疗方法进行创新和改良，并进一步通过临床进行验证。
所以在指南中，还可以基于物理仿真试验结果，对可能更加合理的诊疗方法进行推荐。这将是BPPV和其他疾病的指南存在的最大不同。
BPPV的病因仍不完全清楚,但常常继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、耳毒性药物中毒、耳科及口腔颌面手术等，风险因素包括高血压病、高血脂、中风及女性更年期雌激素水平等。
需要充分重视BPPV可能伴发疾病和病因查询。

虽然BPPV半规管耳石定位仍然依赖位置试验中对眼震的观察，但对BPPV诊疗过程中的眼震表现规律研究并不充分。最大的原因是不管是Dix-Hallpike试验还是水平滚转试验，重复试验所诱发的眼震表现并不一致，眼震方向、强度及时间等参数发生改变，其主要原因是诊断试验过程使得耳石的位置发生了改变。

需要强调的是，BPPV提供了“单一半规管刺激应答效应”的生理效应模型¹⁸，理论只要耳石起始位置保持一致，诊断试验所产生的流体力学效应一致，所诱发的眼震也应该是一致的，

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2019年4月8日2021年8月13日

BPPV诊疗操作规范

Dix-Hallpike试验操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（检查右侧后半规管）

操作前准备：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后方操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震至少30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点
D.检查者左手托被检查者后枕部，移位到被检查者右侧，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

图1：Dix-Hallpike试验后面操作法检查右侧后半规管¹

侧面操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。被检查者可以双手扶检查者右侧上臂（右侧DH操作患者双手握紧检查者左侧上臂，适合于老年患者或者患者比较紧张）。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.检查者左手托被检查者后枕部，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

图2 Dix-Hallpike试验侧面操作法检查右侧后半规管²

Dix-Hallpike试验物理引擎耳石运动观察：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽顶部

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

## 说明：
Dix-Hallpike操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便。可以调整头部前俯60度，一侧转头45°，然后躺下头部不后仰，其优势在于：1）后/外半规管长臂侧结石位置固定，运动距离较长，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧结石更难离开壶腹部。
改良Dix-Hallpike操作，眼震迟发时间明显延长，从坐位躺下需要观察眼震至少30秒。在行低头摆头试验后，眼震迟发时间尤为明显。
改良Dix-Hallpike试验的另一个重要作用，就是重复诊断试验，眼震表现一致，不存在疲劳现象。

水平滚转试验操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：

操作前准确：

操作步骤：

A.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
C.左侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
E.右侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。

备注：

可以一手被检查者扶头部，一手扶被检查者肩膀，维持头、颈相对位置不变，左右翻身³。

也可以头部置于枕头上进行左右转头90°。¹

水平滚转试验物理引擎耳石运动观察：

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

说明：

90°水平滚转试验直接转头90°有可能造成颈部损伤，翻身又不方便，而且存在的缺陷就是会导致耳石复位，影响诊断试验的敏感性。可以修正为为平卧后向一侧转头60°，向另一侧转头120°，再向另一侧转头120°。此方法存在以下优点： 1.操作方便左右转头60°可以不用翻身，容易完成，也可以避免颈椎损伤。 2.转头幅度有120°，耳石运动路径长，敏感性增加。 3.不会导致对侧长臂侧耳石复位。

操作视频⁴:

定管诊断

Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震，带上跳成分考虑后半规管BPPV，带下跳成分考虑上半规管BPPV，区分较困难，可以采用改良的前俯平卧Dix-Hallpike试验，上半规管结石无明显运动，出现旋转眼震考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，结合水平滚转试验进行判断。
水平滚转试验诱发旋转眼震，考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，通常向地眼震考虑管石症，背地眼震考虑嵴帽结石症，但实际情况可能更加复杂，其眼震表现可分为多种组合，主要包括1.双侧向地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震强烈侧为患侧。2.双侧背地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震弱侧为患侧。3.一侧背地眼震一侧向地眼震，背地侧为患侧。

半规管	Dix-Hallpike试验	水平滚转试验
后半规管	旋转眼震	旋转眼震/-
外半规管	水平眼震/-	水平眼震

****后半规管BPPV: 强烈眼震侧为患侧
****外半规管BPPV: 强烈眼震侧眼震方向所指为患侧

Epley法操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

适应证：

1、躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；
2、Dix-Hallpike试验诱发旋转向地眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震；
3、无法归因于其他疾病。

禁忌证：

1、因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；
2、患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者等。

操作步骤：(右侧后半规管BPPV）

操作前准备：

1.）交流操作目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）操作过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后面操作（见图1）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面至少30°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震30秒。
D.检查者双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图1 Epley法后面操作

图1 Epley法后面操作¹

侧面转后面操作 (图2）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成30°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。
D.检查者移步到被检查者后方，双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作⁵

操作后疗效判断：

至少15分钟后复查Dix-Hallpike试验，如Dix-Hallpike 试验转阴，考虑后半规管BPPV治疗成功。如Dix-Hallpike试验仍为阳性，考虑复位治疗没有成功，医务人员需要评估以下方面: ①是否为BPPV，眼震表现是否典型，并需要再次评估和治疗；②是否存在并发疾病如前庭神经炎、梅尼埃病继发BPPV；③其他疾病如前庭性偏头痛、酷似BPPV的严重中枢神经系统疾病等需要鉴别²⁶。

操作后宣教：

应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。宣教可以通过发放纸质传单或扫二维码或者网址访问电子宣传材料的方式，重要目的是帮助患者理解什么是BPPV，怎么治疗，疗效如何。对于年老体弱的患者，告知和评估跌倒的风险十分重要，还包括对居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要家庭监护的建议。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心、呕吐等均是警讯症状，提示需尽快就诊，接受进一步检查²⁶。

Epley法物理引擎耳石运动观察

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（以左侧外半规管BPPV为例）

1.交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
3.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
4.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
6.左侧转头90°，观察眼震30秒。
7.回复平卧位，观察眼震30秒。
8.右侧转头90°，观察眼震30秒。
9.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至俯卧位。
10.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至左侧卧位。
11.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头30°保持5分钟。

备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经椭圆囊，继续翻滚的意义不大；患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。

翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

治疗步骤：（BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV）

操作前准备：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）体位调整：被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

A.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
B.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
C.右侧转头90°，观察眼震30秒。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。
E.左侧转头90°，观察眼震30秒。
F.一手托头，一手扶肩膀，助其左侧转身90°至俯卧位。
g.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至右侧卧位。
H.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头45°保持5分钟。
注：如果翻身动作诱发眩晕眼震，需要等眩晕眼震缓解后再继续下一个动作。

图1: BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV

Daniel R. Gold介绍BPPV的复位手法⁷，并提供操作视频⁴，可供参考学习。对于老年人或者颈椎有问题的患者，图示转头有可能造成颈椎损失，应该改成头身一起翻动为宜（作者也有说明可以整个身体翻动）。

备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经进入椭圆囊，继续翻滚的意义不大（为了方便坐起⁴）；首先翻滚到患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。

Seung-Han Lee2010年报道270度翻滚复位法，先向患侧转头90度，然后再陆续向患侧转头270度至头向下位置后恢复坐位。每一个动作保持1-2分钟¹。
图2： 270度翻滚复位法
Sung Huhn Kim2012年报道翻滚复位法是先向患侧转头135度，然后再陆续向患侧转头至俯卧位后恢复坐位⁸。Kim认为向平卧位置外半规管壶腹嵴垂直地面，向患侧转头135度可以让外半规管侧壶腹嵴帽上的结石脱落并脱离壶腹部，而向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石不能脱离壶腹部。这不符合拟真试验演示结果，向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石是可以脱离壶腹部的。

图3: 嵴帽结石翻滚复位法

翻滚复位法物理引擎耳石运动观察

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

F1. 向左侧转头45°

F1. 向左侧转头45°
分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近耳石器。
2.45度的转头角度已经足够。

F2. 向左侧转头90°

分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处。
2.俯卧位不容易起身

G. 向左侧转头90°

分析：
1.会导致右侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
2.此步骤多余无意义

结论：
物理引擎耳石运动观察的结果，支持先前3D打印耳石症模型演示分析的结果，且更加明确最佳的复位顺序为患侧卧位-仰卧位-健侧卧位-进一步转动头部45°。

Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2):51-63. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Bhattacharyya N , Baugh R F , Orvidas L , et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2008, 139(5 Suppl 4):S47-81. ↩︎ ↩︎ ↩︎
Kaski D, Bronstein A M. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo[J]. Practical neurology, 2014, 14(4): 210-221 ↩︎
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Tang H, Li W. Advances in the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2017, 14(3): 2424-2430. ↩︎
吴沛霞,王璟,李文妍,等. 2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(6):438-441,444. DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2018.06.022. ↩︎ ↩︎
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2024年8月1日2024年8月1日

快速掌握 Obsidian – 用免费、现代、强大的知识工具包提升你的学习和生产力

介绍

Obsidian 是一个新的免费工具,可以帮助你构建一个”第二大脑” – 一个让你的想法诞生、发展并长期驻留的地方。

Obsidian 建立在开放标准之上,确保你的第二大脑永远属于你自己。它使用熟悉的文件和文件夹,保存在你的本地硬盘上,以确保隐私和持久性。

没错,它是免费的。本书对 Obsidian 进行了介绍,并带你了解几个关键概念,以帮助你掌握这个软件。

本书还介绍了 Obsidian 用户社区分享的几种技巧,对新用户和有经验的用户都很有帮助,可以掌握这个强大的软件。

关键概念

理解几个关键概念很有必要,这样你就知道为什么这些技巧有效。

创建你自己的笔记

Obsidian 的第一个核心概念是你应该创建自己的笔记。

我们都做笔记来学习和记忆。但我们做的方式并不总是正确的。

正确的做笔记方式是创建笔记 – 缓慢而用心地。那些帮助我们理解的笔记,是我们自己写的笔记。在写这些笔记的时候,我们试图把它与我们已经知道的东西联系起来。这就是我们的知识和理解一点一点增长的方式 – 通过建立联系。

这种创建笔记的方法是 Sönke Ahrens 的畅销书《如何聪明地做笔记》的核心思想。它意味着你的笔记本质上是个人化的。你需要把你探索新想法如何与已知联系起来的思考写下来。

Obsidian 就是围绕创建自己笔记和建立自己联系这一核心理念设计的笔记工具。它帮助你建立一个个人知识库,包含想法、概念以及帮助你思考和探索的工具。

创建笔记工具 vs 收集笔记工具

要理解和欣赏像 Obsidian 这样的创建笔记工具,将它与我们非常熟悉的工具进行对比是很有帮助的:比如 Evernote 这样的收集笔记工具。

Evernote 的存在是为了让收集信息更容易。它提供了一个出色的网页剪辑工具,可以将网页的任何选定部分甚至整个网页都拉到你的 Evernote 数据库中,形成一个(大部分)格式整齐的笔记。它有一个出色的 API,其他应用可以将数据推送到你的 Evernote 数据库。你可以直接将收据和重要文件扫描到 Evernote 中,确信以后还能找到它。这就是有效使用 Evernote 的关键:搜索你需要的东西,如果你一直在认真收集,Evernote 就能找到。

在这些五花八门的笔记中,我们可能还会开始添加书籍和网络文章的重点内容、深刻的引言和优秀的观点,因为……Evernote 让这一切变得很容易。我们剪辑,我们收集。我们希望这能让我们更聪明。但剪辑不会。这些笔记轻松地收集起来,有朝一日可能会出现在搜索结果中,但不会带来理解。

那是因为这些笔记之间几乎没有任何意义或联系。Evernote 是一个笔记收集器。这是一个重要的应用程序,因为我们确实有很多笔记需要保存,并在需要时检索。但 Evernote 的设计并不是为了帮助你捕捉你的想法或发展你的思考。

Obsidian 被设计为你的第二大脑。它旨在帮助你创建能够捕捉你的理解和费尽心思得到的洞见的笔记。它帮助你思考,发现灵光一现的时刻。这些都是严肃的笔记。这就是创建笔记的意义所在:用你自己的话学习和写下 “严肃的” 笔记。为什么你需要把它写下来?这样你就能检索它,在它的基础上继续创造。Obsidian 是一个创建笔记的工具,就像你的第二大脑,这样你唯一的大脑就不必承担记住过去洞见的负担。

Obsidian 是创建严肃笔记的绝佳工具。但很多人可能不会那样使用它。没错,你可以像在鞋盒里放收据一样把笔记丢进去。没错,你可以像笔记收集器一样使用它,复制粘贴文本进去。但它不擅长收集。相反,继续阅读,看看 Obsidian 擅长做什么的例子。

记住:使用 Evernote 收集笔记,使用 Obsidian 创建笔记。在你的工具包中,两者都有一席之地。

速度很重要

Obsidian 让添加见解和建立联系变得容易。但如果 Obsidian 要成功成为第二大脑,它需要在两个方面表现出色:可靠性和速度。

可靠性可以通过良好的设计选择来实现,比如简洁的设计(参见普通文本笔记的自由和权威)。然而,速度必须经过精心设计,对可用性至关重要。

一个速度快、反应灵敏的知识库开始赢得我们的信任。而值得信赖是软件成为你第二大脑的必要条件。

随着新功能增加复杂性,实现高速和快速响应始终是一个动态目标。我们不仅需要快速的工作流程来创建笔记,而且随着知识库的增长,我们还需要快速的方式来检索笔记。

宝贵的新功能有助于我们发现笔记,但不能以牺牲速度和可靠性为代价。

Obsidian 的设计和工程旨在帮助你找到笔记和笔记的各个部分,即使它们深埋在知识库中。因为它做到了快速可靠,所以它达到了我们对 “第二大脑” 软件的期望。

规则提高易用性

在 Obsidian 中创建第一个笔记就可以很容易地开始使用。你只需提供一个笔记标题,然后就可以开始在该笔记中写内容。然而,随着你的知识库增长,拥有了多个笔记,你会想为自己建立一些规则,比如如何命名笔记标题以及如何写笔记。技巧一章介绍了 Obsidian 用户在自己的知识库中自行采用的一些有用规则。

对于许多类型的笔记,特别是那些你对书籍或视频做笔记的地方,你会希望在笔记标题中始终保留源名称的一部分。然后,对于那些你完全自己开发的笔记,你可能希望在你的想法发展的过程中编辑标题,你可能会从风格上选择使用短标题还是长标题。同样,在你掌握了将要写的笔记类型之后,设置规则可以简化在标题和写作时必须做出的选择。

另一个有用的规则是指定在 Obsidian 知识库中物理保存笔记文件的位置。你可以选择将笔记保存在顶层,或者有子文件夹来保持某些类型的笔记有序。例如,”每日笔记”是每天创建的新笔记,可以帮助你写作、思考并在想法之间建立联系。然而,你可能希望在视觉上将这些工作笔记与你的想法笔记分开,这样它们就不会让 Obsidian 左侧的侧边栏导航视图显得杂乱。所有笔记仍然是同一知识库的一部分,功能不变,但一些整理规则可以让 Obsidian 知识库更容易浏览。

另一个你可能想遵循的有用规则是标准化笔记内部的样板内容。通常,在笔记中有一个标题区域,可以快速添加标签和链接,这很有用。这当然是除了在笔记正文下面自然添加的链接。在笔记中使用这种标准化的标题可以更容易地确保捕获了有关笔记的所有相关信息。例如,如果你正在对一本书做笔记,标准化的标题可能包括所有相关的书籍详细信息,以及你想应用于所有此类笔记的特定标签,如#book和#inprogress。

而且,如果你一贯遵循这样的规则,就有可能用可预测的搜索词来检索笔记,以至于你可以在Obsidian 中配置保存的搜索以快速运行搜索。例如,如果你想查找所有尚未完成的书籍笔记,你可以搜索正确的标签组合。

因此,虽然 Obsidian 本身不强加任何规则,但随着你的知识库增长,你可能会发现标准化创建笔记的方式很有帮助,这样检索和连接它们就会变得更容易。

质量驱动效用

在构建一个能支持你多年的知识库时,需要牢记的一个重要考虑因素是质量。你不应该试图在知识库中塞满你不理解的内容,希望它将来能有意义。Obsidian 的效用在于它是一个思考和写作工具,如果只有一个指导原则要记住,那就是你个人知识库中的文字应该是你自己的。

因此,不要直接将内容复制粘贴到 Obsidian 中而不理解它。花时间去理解这个想法是什么,然后用你自己的话写出来。写作的行为是理解本身的关键,当你尝试解释一个想法时,你常常会发现其中的联系和微妙之处。这就是理解的意义所在——意识到一个新想法如何与你之前知道的东西联系并延伸。

没有捷径可走——学习和理解是缓慢发生的。研究告诉我们,我们很容易在遇到一个新想法后就愚弄自己认为已经理解了它,而一个更可靠的理解方式是用自己的话写出来。因此,当笔记用你自己的话写出并编辑时,笔记的质量就会提高。

你应该期望写作来思考。Obsidian 旨在帮助你做到这一点。

知识库是知识图谱

当你开始在 Obsidian 中建立知识库时,通常会创建一些独特的笔记来追踪内容源(文章、书籍、视频)。然后,当你追求相关的感兴趣的主题时,你会发现将一些笔记连接在一起的理由,从而能够通过跟踪链接从一个笔记跳转到相关的笔记。这样的链接有助于将想法联系在一起,并将知识库的效用大大提高,远远超过一个孤立的笔记集合。

个人知识库由你自己用词写的笔记以及你在这些笔记之间添加的感兴趣的链接组成。每次你访问一个笔记时,你可能会找到编辑其文本或联系的理由。这很自然,也很有用。如果你访问了你写的一个笔记,但它并没有真正意义,那么修正它就很重要。

个人知识库及其笔记集和联系在概念上等同于节点和连接它们的线的图。Obsidian 甚至提供了图形视图来浏览和交互式探索你的笔记及其之间的联系。

在传统的笔记应用中,笔记之间没有相互联系,找到你要找的东西的主要方法是搜索。然而,在 Obsidian 中,图形视图揭示了笔记之间的联系,并提供了一种替代方式,通过意义浏览你的笔记,跟踪联系并发现图中不寻常和有趣的路径。

Obsidian 还会解析你笔记的文本,找出你可能忽略的任何联系,并让添加这些联系变得容易(在你审核后),从而提高你的个人知识库的质量。

纯文本笔记的自由和权威

旨在帮助我们做笔记的商业软件通常希望将我们锁定在产品中。显然,让你的 “第二大脑” 被锁定在专有格式中显然不是理想的!

Obsidian 团队早期做出的最佳决定之一是在软件的核心使用通用的纯文本文件格式。因此,你在 Obsidian 中创建的每个笔记都是本地硬盘上文件夹中的一个简单文本文件。你可以在任何纯文本编辑器中打开和编辑这个文本文件。因此,你不会被锁定在 Obsidian 软件中,你可以放心,你的第二大脑将永远属于你。你可能会惊讶地发现,一些流行的商业软件本来就是为”第二大脑”而设计的,却不提供任何这样的保证。

Obsidian 通过解释纯文本文件中的内容来创建第二大脑的魔力。例如,如果你想包含一个 YouTube 视频,你会在纯文本文件中写特殊的代码,说明应该在这里嵌入 XYZ YouTube 视频。这种”文本指令”的方法类似于网络浏览器的工作方式:网页文本中指定了意图,网络浏览器负责执行页面上的指令。这样,网页本身可以是一个简单的文本文件格式,只包含指令。

以这种方式设计,权威位于你的纯文本笔记中。Obsidian 解析你的笔记并弄清楚该做什么。你可以使用任何纯文本编辑器来编辑你的笔记。这可以防止供应商锁定,进而应该让你有信心信任 Obsidian 作为你的第二大脑软件。

笔记标题很重要

Obsidian 中的每个笔记都需要一个标题,在创建笔记时预先指定。这个标题也是磁盘上笔记的文件名。此外,笔记标题很重要,因为这是笔记彼此链接的唯一方式——通过精确的标题。

考虑到笔记标题在 Obsidian 中的重要性,在开始写笔记之前必须决定一个标题,这可能会感到有点束手束脚。事实上,如果你在写作时思考,就像 Obsidian 的使用方式一样,在你甚至不确定笔记将包含什么之前就想出一个完美的笔记标题还为时尚早!

这是一个不便,但解决方法很简单:只需选择一个足够好的标题并写笔记。你甚至可以链接到有足够好标题的笔记。当你确实想到一个更好的笔记标题时,你可以让 Obsidian 自动更新所有引用该笔记的链接。

在 Obsidian 的首选项中有一个简单但非常重要的设置,它指示 Obsidian 在笔记标题更改时自动更新所有受影响的链接。

Obsidian设置自动更新内部链接

Markdown 文件只是简单的格式化指令

Obsidian 中用于笔记的纯文本文件不仅包含你的想法,还包含关于该内容应该如何在应用程序中呈现的指令。

这些指令以一些井号、星号和类似的文本字符散布的形式出现,语法称为 Markdown,按设计,即使混合在文本内容中也不难阅读。

Markdown 语法可用于包含图像、使用项目符号和编号列表、粗体和斜体、添加代码片段甚至块引用。所有这些纯文本指令都由 Obsidian 软件解释,以动态呈现漂亮的页面。

此外,Obsidian 目前支持一些超出常规 Markdown 的指令,例如使用双方括号语法链接页面、嵌入网页(如 YouTube 视频或日历)的 iframe 块,或用于编写图表呈现指令的特殊文本块。

基本思想保持不变:纯文本文件包含由 Obsidian 解释以呈现页面的指令。你可以通过在文本文件中插入”纯文本代码”来为页面添加功能。随着 Obsidian 软件的更新,将支持更多文本指令,允许你在笔记中嵌入现有的基于 Web 的内容,如计算器和思维导图(如果你愿意)。

关键是,虽然纯文本是一种普通的文件格式,但它并没有真正限制可以内置到 Obsidian 中的功能。一个很好的类比是 HTML,它也是纯文本格式,支持所有网站,显然提供了一系列功能。网页只提供指令,网络浏览器(如Obsidian)完成所有工作以按指示呈现页面。

在知识库中四处跳转探索

不断将笔记一个接一个地添加到你的知识库中,用你自己的话写下你的想法和见解。很快,你就会在一个相互关联的知识库中拥有一个令人兴奋的笔记集合,所有这些笔记都包含你曾经感兴趣的想法。

确保定期浏览你的知识库,并遵循思路链。重新发现你的见解,建立新的联系。继续添加新的笔记,用写作来思考。

每日笔记是系统地每天浏览你的知识库的好方法,同时有一个地方可以记下你的想法。

Obsidian 包含一个名为”随机笔记”的巧妙功能,可以随机调出你知识库中的一个页面。这是开始浏览知识库以重新发现过去工作的便捷方式。

发展知识库的三个步骤:捕获 – 消化 – 连接

系统地建立知识库的一个好方法是按顺序执行三个不同的步骤:捕获、消化和连接。

第一步是捕获。当你阅读或查看感兴趣的新信息时,你至少应该做笔记。这应该快速完成,无论是使用纸和笔还是智能手机应用程序。

第二步是消化。回顾你捕获的笔记并思考。研究表明,思考的最佳方式是写作。花时间理解你捕获的笔记。这就是 Obsidian 的亮点所在,它允许你在不断增长的有趣想法的知识库中理解想法。

第三步是连接。当然,当你写下你的想法时,你会发现与你已经知道的想法之间的联系,这就是 Obsidian 优雅的 wiki 链接语法的用武之地,可以建立这些联系。以后,当你在知识库中漫步时,比如在图形视图中浏览,或者在添加新的内容地图时添加结构,你可能会发现更多的联系。

个人知识库(又称”第二大脑”)是你的思考大脑的绝佳伴侣。用像 Obsidian 这样的工具,通过简单的三步捕获-消化-连接过程来发展它会变得更加容易。

技巧

本章包括几个有效工作流程的例子,这些例子由 Obsidian 用户社区中经验丰富的用户慷慨分享。

在 Obsidian 中写每日笔记以增加参与度

Obsidian 可以帮助你建立一个充满耀眼见解和巧妙联系的个人知识库。但这不会在第一天或第100天发生。同时,你需要继续研究知识库,每天认真地写作和思考。

Obsidian 中一个名为每日笔记的巧妙功能可以帮助你养成定期在 Obsidian 中写作和思考的习惯。这个想法很简单:你每天都以当天的日期(比如2020-11-20)开始一个新的笔记,并在思考和工作时在其中写作。

当你有了新的独特想法要追求,或者要对书籍或视频做笔记时,就在 Obsidian 中开始一个新的笔记,并从你的每日笔记链接到它。当你记得一个已经存在的相关笔记时,链接到它。

写作是思考的关键。每日笔记提供了写作的地方。它消除了精心制作完美简洁的笔记标题的障碍,让你每天都有一个新的页面开始写作。这是你的草稿纸——用来写作和思考。

而且,随着你的 Obsidian 知识库随着每一个新见解而增长,你的每日笔记堆栈将成为一个快乐的提醒,提醒你在系统地追求你感兴趣的事物并写下自己的笔记来建立第二大脑方面已经走了多远。

应用一个让你在 Obsidian 中阅读和写作都感到快乐的主题

如果你要花大量时间使用 Obsidian,它的外观就很重要。

是的,要有效地使用 Obsidian,你将花时间在其中进行校对、添加澄清以及建立联系。

主题是免费的,由 Obsidian 用户社区制作。尝试几个很容易,一定要记下你最喜欢的名字,这样你就可以将它应用到你在 Obsidian 中创建的任何新知识库中。

你可能还想改变主题,以略微不同的方式查看你的数据库。这从字面上帮助你以新的眼光看待你的笔记,也可能有助于激发新的联系。

带有链接想法的顶级书籍笔记,用于开发关键见解

使用 Obsidian 的一种方法是扩展我们对书籍进行高亮显示和注释的典型工作流程,以便使用 Obsidian 中的链接功能进一步开发有趣的想法。这是一种灵活的方法,允许你使用任何适合这项任务的工具对视频、播客和文章做笔记,然后将这些笔记带入 Obsidian 以理解其意义。

例如,使用这种方法,每本书都有一个顶级页面,收集笔记和亮点。这些笔记可以从 Kindle 或 Apple Books 等阅读应用程序中导出。然后,在回顾这些亮点时,你会发现真正有用的见解,即使在书的范围之外也适用,因此你会在 Obsidian 中创建新页面以进一步开发这些想法。

创建这些洞察力页面最直接的方法是将整个洞察力文本链接为 Obsidian 中的新页面。不过,这会导致标题非常长。然而,由于 Obsidian 可以在编辑标题时自动更新链接,因此这仍然是一个可管理的工作流程,优点是每个笔记标题都足够具有描述性。

然而,笔记标题通常保持简短,以便更容易从多个页面链接到它们,要做到这一点,我们可能必须寻找一个涵盖洞察力精神的总体想法。

在下面的屏幕截图中,第一个链接页面的标题是”定义明确的任务消除了使用有限意志力的需要”。这一见解可以链接到一个标题反映 “意志力变通方法” 这一更广泛想法的笔记,因为定义明确的任务只是实现无需依赖意志力就能完成工作的目标的一种方式。因此,在书的页面上,链接将指向一个标题要短得多的笔记。

当你在列表中浏览笔记标题时,简短的笔记标题也很重要,就像 Obsidian 左侧的侧边栏或直接作为桌面或移动设备文件系统中的文件一样。不过,如果你主要使用 Obsidian 的搜索功能来查找笔记,那么长标题应该不是问题。书籍笔记示例

上面的屏幕截图来自 Bryan Jenk 在 YouTube 上发布的视频 “My Comprehensive Obsidian Workflow for Zettelkasten and Evergreen Notes”,日期为2020年10月5日(64分钟)

独特概念的扁平知识库,带有相关链接

Obsidian 非常适合任何结构化的学习领域,因为它提供了一种方法来构建丰富的、媒体增强的定义明确主题的笔记。通过向页面添加资源(如代码块或更好的视频解释),可以轻松扩展这些笔记。此外,笔记可以很容易地链接到相关的笔记,因此你今天努力绘制的联系在下次查看笔记时就已经准备好了。

在下面的屏幕截图中,Obsidian 用于管理有关统计学的笔记。在统计学这样定义明确的学习领域,笔记标题更容易确定,你可以专注于用你想在一个地方看到的所有内容来丰富笔记。如有疑问,浏览课程教科书的章节和索引,以获取笔记标题的想法。在笔记中,你可以添加”标签”以帮助快速过滤页面、”参考文献”以链接到具有相似概念的笔记,以及将此笔记连接到更广泛主题领域的其他链接。

也就是说,Obsidian 并不是要复制你的教科书。不要在不理解的情况下直接将内容复制粘贴到 Obsidian 中。相反,做你自己的笔记,提取真正有用的内容。不要局限于课本,寻找 YouTube 和网络上以你能理解的方式清晰解释概念的资源。保存这些高价值的笔记将使 Obsidian 知识库个性化和有价值。

以这种方式使用的 Obsidian 不仅仅是你的教科书或课堂笔记的替代品。它是一个工具,允许你逐步发展想法——追寻你感兴趣的东西,添加相关页面,并链接到你已经知道的内容。它与你一起成长,记住你感兴趣的东西。它是你不会忘记的第二大脑。

它需要你做的就是记下你发现有趣和令人兴奋的任何东西,并不断链接相关的笔记。

统计学笔记示例

上面的屏幕截图来自 Bryan Jenk 在 YouTube 上发布的视频 “My Comprehensive Obsidian Workflow for Zettelkasten and Evergreen Notes”,日期为2020年10月5日(64分钟)

使用可编辑图表添加可视化解释

Obsidian 的笔记编辑器支持使用 Mermaid 语法的图表,你可以使用文本表示法描述图表,当预览笔记时,Obsidian 将通过解释指令来呈现图表。

这是在笔记中包含流程图和图形的简洁方法,与 JPG 或 PNG 格式的静态图像不同,这些图表以纯文本的形式保持可编辑状态。

下面的屏幕截图显示了用户的工作流程流程图,它解释了如何处理各种信息来源(如播客、书籍和视频),以便将提炼的想法最终放入他的 Obsidian 库中。得益于 Mermaid 语法,该图表保持可编辑状态,并由 Obsidian 呈现为易于阅读的图表,与冗长的文本描述相比,这是一个更好的参考。

Mermaid流程图示例

你会用 Mermaid 语法编写的用于生成图表的纯文本代码如下所示:

Mermaid代码示例

上面的屏幕截图来自 Bryan Jenk 在 YouTube 上发布的视频 “My Comprehensive Obsidian Workflow for Zettelkasten and Evergreen Notes”,日期为2020年10月5日(64分钟)

使用 Obsidian 中的模板标准化新笔记

一旦你进入在 Obsidian 中创建新笔记以捕获各种类型笔记的流程,你会想要标准化类似类型笔记的内容。

例如,在对一本书做笔记时,你总是想包括特定于书的细节,如 ISBN、出版年份或亚马逊和 Goodreads 上的书链接。或者你可能想要一个占位符用于书的封面和作者/书的网站。

实现这种标准化相对简单。你只需要一种方法在准备创建新页面时粘贴样板文本。这可以使用低技术含量的工具来完成,比如从参考文本文档中复制粘贴样板文本,或者使用 TextExpander 等文本扩展工具无缝处理(你只需键入一个快捷方式),甚至可以使用一个浮动命令面板以可视化的方式完成,该面板会在你使用 Obsidian 时激活。

最后这种方法,即在你使用 Obsidian 时呈现自定义命令列表,可以使用名为 Keyboard Maestro 的第三方 macOS 自动化工具来实现。设置这些快捷方式以满足你的需求需要一些努力(或者直接开始使用有经验用户共享的 Obsidian Keyboard Maestro 设置)。它是一个灵活的自动化工具,可以提高你在许多 macOS 应用程序(包括 Obsidian)中的工作效率。

在下面的屏幕截图中,浮动面板可以轻松创建具有所需内容的新笔记,从而确保添加到 Obsidian 知识库中的笔记的一致性。 Keyboard Maestro面板

笔记中的彩色表情符号标签

在 Obsidian 中,页面上以井号为前缀的任何文本都是标签。与其他应用程序不同,标签不必写在笔记的任何特定部分。它可以出现在笔记页面的任何地方,Obsidian 会识别并跟踪页面上使用的标签。

因此,你可以使用标签不仅对整个笔记进行分类,还可以对笔记中的任何文本进行分类。

如果你想使用标签在 Obsidian 知识库中跳转,那么启用 Obsidian 中的标签面板。大多数人使用标签的方式,它只是一个哈希词列表。然而,一个巧妙的技巧是使用彩色表情符号作为标签,要么独立使用,如 #🌲,要么使用表情符号作为描述性词的前缀,如 #🌲evergreen。

这些彩色表情符号在 Obsidian 的标签面板中更容易定位,并使这些表情符号点缀的笔记页面在视觉上更有趣。当然,并非每个标签都需要表情符号前缀,但重要的标签会因为有表情符号而更加突出,例如 #🔥brilliant。

上面的屏幕截图来自 Bryan Jenk 在 YouTube 上发布的视频 “My Comprehensive Obsidian Workflow for Zettelkasten and Evergreen Notes”,日期为2020年10月5日(64分钟)

特殊笔记标题前缀用于快速按类型过滤笔记

笔记标题在 Obsidian 中很重要,因为交叉引用链接只有在正确写出目标笔记的标题时才有效。

这可能会给人一些压力,要把笔记标题措辞恰到好处,没有多余的词。如果你想捕获一些关于笔记类型的额外信息,比如它是关于书还是视频课程的顶级笔记,这些信息通常会嵌入在笔记的文本中。

然而,一个聪明的解决方法是使用特殊符号作为通常笔记标题的前缀,以指示例如笔记的类型。这些特殊符号在 Obsidian 的快速切换器面板(快捷键 Command O)中很容易搜索到,因此可以用来快速过滤书籍笔记列表。将这些前缀添加到笔记中还会对笔记进行排序,使 Obsidian 侧边栏中的类似类型的笔记保持在一起。

或者,你可以简单地使用标签来标记笔记类型,例如 #📕books 和 #📀videos,并使用标签面板按标签过滤笔记。这里需要权衡的是,在你的标签面板感到杂乱之前,你能使用多少标签,而笔记标题尽管有不寻常的前缀字符,但仍保持可读性。

笔记标题前缀示例

上面的屏幕截图来自 Bryan Jenk 在 YouTube 上发布的视频 “My Comprehensive Obsidian Workflow for Zettelkasten and Evergreen Notes”,日期为2020年10月5日(64分钟)

为每个 Obsidian 知识库添加说明,以便快速重新定位自己

随着时间的推移,你可能最终会拥有多个 Obsidian 知识库(或用 Obsidian 的术语来说是 Vault)。毕竟,你感兴趣的每个领域都可能产生自己独特的一组相互关联的笔记。

在一个 Obsidian Vault 中,你可能会有关于如何命名笔记标题、使用中的标签含义、新笔记模板以及如何有效使用这些模板的说明等规则。你应该期望你会很快忘记这些准则。

因此,为你未来的自己写一个说明页面,这样它就能像你现在一样了解如何充分利用你的 Obsidian 知识库。

下面的屏幕截图显示了一个 “索引” 页面,解释了笔记标题和标签的约定、保存的搜索如何工作,以及指向提供知识库内容大图的类别笔记的直接链接。这样的页面对于快速重新定位自己并帮助你利用你的第二大脑非常有帮助。

知识库索引示例

上面的屏幕截图来自 Bryan Jenk 在 YouTube 上发布的视频 “My Comprehensive Obsidian Workflow for Zettelkasten and Evergreen Notes”,日期为2020年10月5日(64分钟)

短标题使图形视图更有用

Obsidian 的优势在于它帮助你在笔记之间建立联系。为了可视化这些联系,Obsidian 有一个图形视图,其中你的每个笔记都是一个节点,每个联系都用节点之间的线表示。一个笔记连接得越好,它在图形视图中显示得就越大。

一目了然,你就可以感受到你的知识库增长了多少,以及你在此过程中发现有趣的想法是如何联系在一起的。

在这个图形视图中,如果笔记标题简短,Obsidian 就能显示更多的笔记标题。这是青睐简洁标题的一个好理由。而且,你可能会发现,连接到标题简短的笔记更容易,因为它们更容易融入到引用它们的句子中。

另一方面,较长的笔记标题更具描述性,可能能够立即传达概念,而无需浏览笔记本身。

因此,如果你是图形视图的粉丝,图形视图为你的知识库提供了出色的概览,那么你有很好的理由更喜欢较短的笔记标题。如果你更有可能通过跟随想法从一个页面浏览到另一个页面,那么你可能会从更长、更具描述性的笔记标题中受益。

图形视图示例

上面的屏幕截图来自 Curtis Hale 在 YouTube 上发布的视频 “How I use Daily Notes in Obsidian”,日期为2020年7月6日(6分钟)

按内容来源做笔记,并用标签和 Wiki 链接增强

在 Obsidian 中开始做笔记的一种常见方法是为每个内容单元创建一个笔记。例如,如果你正在观看一个网络研讨会,那么该内容会有自己的笔记。为什么?这样你就可以在实时观看网络研讨会时线性地捕捉你的观察结果。

但是,Obsidian 作为一个想法网络的纯粹观点会认为,网络研讨会中的每个不同想法都应该作为自己的笔记,这样它就可以很容易地与相关想法联系起来。然而,为每个想法创建一个新的笔记会显著增加在网络研讨会中第一次遇到这些想法时实时所需的工作量。从实际的角度来看,为网络研讨会准备一个笔记并在其中做线性笔记要容易得多。以后再重新访问笔记时,任何有趣的想法都可以作为自己的笔记分离出来,并从网络研讨会笔记链接到它。

按内容来源做笔记通常会包含与传统笔记非常相似的线性笔记。然而,在 Obsidian 中,它们仍然可以使用标签和 wiki 链接得到显著丰富。

在下面的笔记屏幕截图中,标题区域包含类型、主持人和日期。”类型” 部分包含 Obsidian 标签,这将有助于揭示在视频和网络研讨会上做的类似笔记。”主持人” 部分使用双方括号语法链接到文本笔记,在本例中是与此网络研讨会相关的 “名词” – 平台和涉及的人员。个人知识库中笔记之间的确切组织关系将始终取决于个人对个人知识库的偏好。

主持人部分中引用的文本笔记是指可能存在也可能不存在于 Obsidian 知识库中的笔记的链接。即使这样的笔记还不存在,它们也非常有用,因为作为流行的笔记,它们在图形视图中显示为大节点,从而有助于揭示实际内容笔记之间的联系。

标题中的日期部分包括一个链接,链接到一个笔记,其标题只是做笔记的日期。在 Obsidian 中写每日笔记以增加参与度技巧建议每天添加一个新笔记来跟踪你正在做的工作,并链接到你当天在 Obsidian 中添加、编辑或查看的笔记。从技术上讲,标题中日期部分到当天笔记的显式反向链接是不必要的,因为 Obsidian 无论如何都会隐式跟踪反向链接。

![笔记示例][]

上面的屏幕截图来自2020年7月15日发布在 Keep Productive YouTube 频道上的视频 “Obsidian Tour: How Justin Uses Obsidian”(36分钟)

在灵活窗格中使用多个编辑器同时开发想法

Obsidian 非常适合构建相互关联的个人知识库,为此,它提供了灵活的 UI,可帮助你同时处理相互关联的想法。

笔记可以在多个窗格中打开,水平和垂直堆叠以满足你的需要。在下面的示例中,图形视图加载在左侧的窗格中,按住 Command 并单击节点会在其他窗格中打开它们,然后可以拖动它们以重新定位以满足你的需求。这样,当你处理知识库时,就可以引用和更新多个相关的想法。

![多窗格视图示例][]

上面的屏幕截图来自2020年7月15日发布在 Keep Productive YouTube 频道上的视频 “Obsidian Tour: How Justin Uses Obsidian”(36分钟)

对相连笔记中出现的结构进行编码

Obsidian 知识库发展成为个人笔记之间寻求建立有趣联系的景观。随着知识库的增长,笔记簇将出现,在图形视图中显而易见。

此时,生成特殊笔记作为连接多个相关笔记的 “枢纽” 可能很有用。这样的枢纽笔记很快就会在图形视图中占据中心位置,在浏览大型扁平知识库时是很自然的切入点。

有经验的 Obsidian 用户甚至可能会预先确定一系列 “枢纽” 页面的顺序,并从这些主导的”枢纽”节点发展出新的笔记。然而,这不是大多数 Obsidian 用户推荐的方法。理想情况下,适合知识库的结构应该在你浏览笔记时浮现,特别是在图形视图中。

下面三部分拼接的屏幕截图显示了三个笔记页面。左边是一个枢纽页面,可作为知识库的有用入口,链接到几个按主题划分的子枢纽页面。中间是其中一个名为 “020 Productivity” 的子枢纽页面,它又链接到你学习时做的真实笔记,如屏幕截图右侧部分所示。

屏幕截图中看到的 “参考区域” 的术语以及编号子枢纽页面的约定基于 Nick Milo 开发的 “内容地图”(MOC)概念。这里的关键见解是,你可以通过简单地添加1-2层地图笔记来帮助导航笔记景观,从而理解大量扁平笔记。

这些地图笔记有助于你编码笔记中出现的结构,这种结构不仅有助于导航现有内容,还可能揭示你可能想要探索的缺失主题。

![MOC笔记示例][]

上面的屏幕截图来自2020年7月15日发布在 Keep Productive YouTube 频道上的视频 “Obsidian Tour: How Justin Uses Obsidian”(36分钟)

结论

Obsidian 是一个强大而可靠的工具,可以帮助你一次创建一个笔记,在少数关键概念的指导下构建你的个人知识库。

Obsidian 目前处于测试阶段。然而,它是稳定和可靠的,由于良好的设计选择,你的数据和想法总是安全的。

如果你一直是一个狂热的笔记者,那么你应该考虑为你未来的自己转变为一个深思熟虑的笔记创作者。

现在是计算机历史上进行这种转变的正确时机,有一个像 Obsidian 这样强大的工具来帮助你做笔记、开发想法并构建你的第二大脑。

当你准备好了,就加入网络上和 Discord 上出色的 Obsidian 用户社区吧。

资源

Obsidian 在网络上

Obsidian 的网址是 obsidian.md

下载适用于 macOS、Windows 和 Linux 的 Obsidian 桌面应用程序。

![Obsidian网站][]

网站上还有一个最新的功能列表,包括本书中未涉及的几个功能,如音频记录器、幻灯片、快速切换器和星标笔记。

Obsidian 用户社区

Obsidian 在网络和 Discord 上拥有一个非常活跃的用户社区。两者的起点都在 obsidian.md/community

![Obsidian社区][]

你可能还想在 producthunt.com 上浏览用户反馈,了解用户为什么信任 Obsidian 来构建他们的第二大脑,特别是他们喜欢它的什么。

![ProductHunt评论][]

专家用户的教程和演练

Obsidian 定期更新和发布新功能,了解最有效的工作流程的最佳方法是订阅 YouTube 上的一些有用频道,Obsidian 社区的专家用户会在这些频道上乐意分享他们的技巧和经验。

以下是一些定期分享他们最有效的Obsidian工作流程的优秀 YouTuber:

Effective Remote Work 链接
Linking Your Thinking by Nick Milo 链接
Bryan Jenks 链接
Siv W. U.K 链接
Productivity Guru 链接
Curtis McHale 链接

项目讲授题目及内容简要

题目	内容	授课教师	学时	教学方法
BPPV指南解读	介绍和解读国内外BPPV指南内容和变化,指出其存在的问题	杨晓国	1.0	多媒体,演示,讲解,讲座
BPPV诊疗中存在的问题和分析	介绍BPPV诊疗中存在的问题,并分析其原理	杨晓国	1.0	多媒体,演示,讲座
半规管空间姿态	介绍半规管空间姿态,包括骨半规管空间方向,膜半规管空间方向,壶腹嵴空间方向,半规管三维空间旋转。	郑炎焱	1.0	讲座
三维眼震智能分析	介绍三维眼震智能分析技术	刘兆邦	1.0	讲座
BPPV治疗手法原理和创新	基于BPPV虚拟拟真模型,逐步分析BPPV复位手法包括Epley复位法,翻滚复位法等,观察和分析各个步骤的耳石运动,对和复位手法进行改良和创新。	杨晓凯	1.0	多媒体,讲座
BPPV诊断试验原理和创新	基于BPPV虚拟拟真模型,逐步分析BPPV诊断手法包括Dix-Hallpike实验,Roll 实验,观察和分析各个步骤的耳石运动,对诊断手法行改良和创新。	杨晓凯	1.0	多媒体,讲座
BPPV智能诊疗策略	介绍BPPV智能诊疗策略,包括最新诊疗进展,如何避免耳石半规管转换,如何解决难复位问题,如何实现自我复位。	杨晓凯	1.0	讲座
BPPV诊疗操作规范-手法诊疗	介绍BPPV的规范诊疗操作,包括操作前准备,手法,步法,时间,速度和操作视频。	林萍	1.0	讲座
BPPV诊疗和眩晕检查-机器诊疗	介绍眩晕检查技术和BPPV诊疗临床实践	陈晓素	1.0	讲座

2023年4月19日

segment-anything学习和应用

思考

我们必须不断学习，跟上时代潮流。

背景

最近被segment-anything刷屏。
然后上https://segment-anything.com/demo测试了一下，被彻底惊艳了。

Segment-anything介绍

Segment-anything是Meta AI研究团队开发的一种新的AI模型，可以用一种可提示的分割系统，对任何图像中的任何对象进行“剪切”¹。Segment-anything模型（SAM）可以从输入提示（如点或框）生成高质量的对象掩码，也可以用于生成图像中所有对象的掩码²。SAM具有零样本泛化的能力，可以在不需要额外训练的情况下，处理不熟悉的对象和图像¹³。

SAM的数据引擎

SAM的先进能力是由于它在数百万张图像和掩码上的训练，这些数据是通过使用模型循环的“数据引擎”收集的。研究人员使用SAM及其数据交互式地标注图像并更新模型。这个循环重复了多次，以改善模型和数据集。最终的数据集包括了约1100万张经过许可和隐私保护的图像和超过11亿个分割掩码¹⁴。

SAM的效率和灵活性

SAM使用了多种输入提示，如文字、点、框等，来指定图像中要分割的内容，从而实现了广泛的分割任务。输出掩码可以作为其他AI系统的输入，例如，对象掩码可以在视频中进行跟踪，实现图像编辑应用，提升到3D，或用于创意任务，如拼贴¹²。

学习

上github.com找了一下，非常活跃。
发现一个项目，https://github.com/JoOkuma/napari-segment-anything，是napari的插件，集成了segment-anything，一定是神器。
查询napari，果然是利器。https://zhuanlan.zhihu.com/p/489075670

napari介绍

napari是一个快速、交互式的多维图像查看器，用Python编写¹。它设计用于浏览、标注和分析大型多维图像。它基于Qt（用于GUI）、vispy（用于高性能的基于GPU的渲染）和科学Python栈（numpy，scipy）构建¹⁴。它包含了一些关键的查看器功能，如支持大型多维数据、分层和标注。通过与Python生态系统紧密集成，napari可以轻松地与领先的机器学习和图像分析工具（如scikit-image，scikit-learn，TensorFlow，PyTorch）结合，实现更友好的自动化分析¹。

napari可以通过pip或conda-forge安装为Python包，也可以从源代码安装。安装后，你可以通过运行napari命令来启动查看器，或者在Python代码中导入napari模块来编程地与应用程序交互²。你也可以选择不同的Qt后端（PyQt5或PySide2）来运行napari的用户界面²。

napari是一个开源项目，在GitHub上进行透明、可重用和可扩展的开发。它的核心是提供一些关键的查看器功能，如支持大型多维数据；“层”来同时可视化图像、模型和分析结果；以及在3D中进行简单的手动、交互式标注³。

napari-segment-anything

napari-segment-anything是一个napari插件，可以使用Segment Anything Model (SAM)来对任何图像中的任何对象进行分割¹²。SAM是Meta AI研究团队开发的一种新的AI模型，可以用一种可提示的分割系统，对任何图像中的任何对象进行“剪切”¹³。

要使用napari-segment-anything插件，你需要先安装napari和pyqt5或pyside2，然后通过pip或从源代码安装napari-segment-anything。你还需要下载网络权重文件，并将其放在合适的位置¹²。

安装后，你可以通过命令行或用户界面来启动napari-segment-anything插件。你可以在“SAM points”和“SAM box”层上使用napari的现有功能进行交互。只有矩形形状才会触发网络预测。对于点监督，左键单击是正面提示（对象），右键单击是负面提示（背景）。按下“Confirm Annot.”按钮（或“C”键）将当前分割掩码传播到标签图像。你可以使用napari标签层的功能来删除或编辑已确认的标签¹²。

使用指南

安装

pip install napari
pip install napari-segment-anything

使用

1.命令行输入 napari

2.Plugins->segment-anything(napari-segment-anything)
3.File->Open Files
4. 右侧窗口最下方点击 Auto.Segm.

5. 将opacity设置为0.4,方便显示labels

6.选择SAM box，可以框选目标
7.选择 SAM labels，左上方窗口，Activate the Fill bucket可以更换标签颜色，Pick model可以选择标签的颜色，Activate the paint bucket可以修补标签。最后记得点击右侧窗口的Confirm Annot.

右键点击SAM labels->convert to image，然后File->Save Selected Layers，导出标签文件。

导出和保存napari的标签层，有以下几种可能的方法：

在napari的图形用户界面中，选择要保存的标签层，然后点击“文件”菜单中的“保存选定的图层”或“保存所有图层”选项。你可以选择保存为tif或zarr格式，以及是否压缩¹²⁵。
在napari的控制台中，使用viewer.layers.save方法，指定要保存的标签层的名称和路径。你也可以选择保存为tif或zarr格式，以及是否压缩¹²。
使用napari-stl-exporter插件，将标签层导出为stl格式，用于3D打印或其他应用³。这个插件可以将标签层转换为表面层，并使用vedo库来导出stl文件。
使用zarr库，直接将标签层数据写入磁盘，无需另外保存。这种方法可以节省内存和时间，但是需要在创建标签层时指定zarr数组作为数据源⁴。

问题和展望

Q：Segment-anything还不支持3D图像。
A：是的，目前Segment-anything只支持2D图像的分割。这是一个有趣的未来方向，可以探索如何将Segment-anything扩展到3D图像，例如医学图像或点云数据。也许可以借鉴一些已有的3D分割模型，如3D U-Net或PointRend，来改进Segment-anything的架构和数据引擎。
查询github，发现大量项目已经探索支持3D。其中面向医学图像的为：https://github.com/AxDante/SAAMI

2023年3月30日2023年8月9日

2023年度省级继续教育学习班《BPPV智能诊疗进展》学习班预报名通知

为了进一步提高医务人员关于BPPV智能诊疗进展的认识，掌握最新的理论知识和技术方法，促进BPPV的规范诊断和治疗，省级继续教育项目《BPPV智能诊疗进展》（项目编号：2023-03-07-008）即将上线。本项目基于多年医工交叉研究基础，从半规管空间姿态影像智能理解入手，介绍BPPV指南解读、诊疗中存在的问题、三维眼震智能分析、人工智能医学图像分割、基于机器学习的内耳分割和实践、BPPV治疗手法原理和创新、BPPV诊断试验原理和创新、BPPV诊疗操作规范、BPPV智能诊疗策略等内容。本项目将帮助您提高对BPPV的诊断和治疗水平，为眩晕患者提供更优质的服务。

现在，我们正开展学习班预报名工作。欢迎神经内科、耳鼻咽喉科、康复科、全科医师及相关学科人员和科研人员报名参加。学习班上线后，我们将通知报名人员参加学习班学习，并建立交流群。报名地址：

https://www.wjx.top/vm/tt3XWYO.aspx#

以下是学习班的有关事宜：

会议内容：本项目共包含11个课程，每个课程1个学时，详见附表。
培训收费：培训费按15元/学时收费，共计165元。
学习方式：手机应用市场下载“浙卫培训学习”APP→注册/登录（浙江省继续医学教育管理系统已注册用户可使用手机号或人员编号登录）→选择课程（继教项目）→支付学习费用→在线学习→在线考试→教学评价→申请学分证书。
学分授予：全部课程培训结束并考核合格后授予省级Ⅰ类学分3.5分。
技术支持：如有任何问题，请联系合作公司北京华医网科技股份有限公司（华医网）：400-888-0052，0571-87062722。

项目讲授题目及内容简要

讲授题目	内容	授课教师	学时
半规管空间姿态影像智能理解	介绍半规管空间姿态智能理解技术，包括自动分割半规管，区分后、外和上半规管，构建中心线，测量半规管空间方向等	杨晓凯	1.0
BPPV指南解读	介绍BPPV指南内容和进展	杨晓凯	1.0
BPPV诊疗中存在的问题和分析	介绍BPPV诊疗中存在的问题，并分析其原理	杨晓凯	1.0
三维眼震智能分析	介绍三维眼震智能分析技术	刘兆邦	1.0
人工智能医学图像分割	介绍医学图像分割进展和人工智能医学图像分割	刘兆邦	1.0
基于机器学习的内耳分割和实践	介绍基于机器学习的内耳分割技术和应用	刘兆邦	1.0
BPPV治疗手法原理和创新	基于BPPV虚拟拟真模型，逐步分析BPPV复位手法包括Epley复位法，翻滚复位法等，观察和分析各个步骤的耳石运动，对和复位手法进行改良和创新。	杨晓凯	1.0
BPPV诊断试验原理和创新	基于BPPV虚拟拟真模型，逐步分析BPPV诊断手法包括Dix-Hallpike实验，Roll 实验，观察和分析各个步骤的耳石运动，对诊断手法行改良和创新。	杨晓凯	1.0
BPPV诊疗操作规范-手法诊疗	介绍BPPV的规范诊疗操作	林萍	1.0
BPPV诊疗和眩晕检查-机器诊疗	介绍眩晕检查技术和BPPV诊疗临床实践	陈晓素	1.0
BPPV智能诊疗策略	介绍BPPV智能诊疗策略，如何避免耳石半规管转换和实现自我复位	杨晓凯	1.0

附注：本项目是在ChatGPT的支持下开展的，利用其强大的自然语言处理能力，为您提供高质量的在线教育服务。我们基于参数优化的BPPV物理拟真平台，解决BPPV诊疗的关键问题，包括嵴帽结石解脱，难复位BPPV诊疗对策，耳石入半规管问题，自我复位等，并希望相关技术能够尽快推广应用。同时，也欢迎相关领域专家合作交流。

2023年1月1日2023年1月1日

新型冠状病毒感染相关的神经系统表现及致病机制

引言

严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）是一种正链单股RNA冠状病毒，是2020年2月世界卫生组织命名的严重肺炎冠状病毒病（COVID-19）的原因。截至2020年12月，世界卫生组织报告的确诊病例超过7100万例，死亡人数超过160万例。SARS-CoV-2是冠状病毒家族中感染人类的第七个成员。其中，NL63-CoV，HKU1-CoV，229E-CoV和OC43-CoV通常会引起普通感冒症状，而SARS-CoV、MERS-CoV和现在的SARS-CoV-2分别是2002年和2003年SARS大流行、2012年MERS和目前COVID-19大流行的元凶。

SARS-CoV-2是一种β冠状病毒，与SARS-CoV的序列相似度接近80％，与MERS-CoV的序列相似度接近50％。与SARS-CoV类似，SARS-CoV-2结合暴露于多种细胞表面的血管紧张素转换酶2（ACE-2）受体上的酶域，随后被跨膜蛋白酶丝氨酸2、蛋白酶或呋喃酶裂解，可能引起SARS-CoV-2的内吞和转位进入内体，或直接将病毒包膜与宿主细胞膜融合以进入细胞。有趣的是，SARS-CoV-2的in silico建模显示与SARS-CoV的结构序列相似度达74-79％，但SARS-CoV-2表现出与ACE-2受体结合亲和力增强有关的一些差异。据推测，SARS-CoV-2的S蛋白比SARS-CoV略带正电，ACE-2结合界面具有负静电势。这种静电差异可以增强这两种蛋白之间的相互作用，促进SARS-CoV-2的高毒力。

COVID-19症状包括轻度到中度发热，咳嗽，腹泻，疲劳和呼吸困难，逐渐发展为急性呼吸窘迫综合征。除了全身症状外，患者还可能出现头痛，头晕，低味觉，嗅觉减退，肌痛，共济失调和癫痫。已有报道称，COVID-19的重症患者可能出现脑水肿，部分神经退行性变甚至脑炎。迄今为止，尚未描述SARS-CoV-2的直接神经入侵机制。然而，众所周知，冠状病毒不仅限于呼吸系统，还可以到达中枢神经系统（CNS），引起神经功能损害。
大多数β型冠状病毒已经充分证明了这种神经侵入能力，包括SARS-CoV、MERS-CoV、229E-CoV、OC43-CoV，以及HEV。
尽管SARS-CoV-2的神经入侵机制仍然未知，但考虑到其他β冠状病毒（即SARS-CoV）报告的高相似病毒序列和感染途径，可能存在类似的病原过程。

焦虑、抑郁和自杀

根据全球疾病负担2020的数据，2020年新冠疫情使重度抑郁症（MDD）和焦虑症（AD）的案例数量分别增长了27.6％和25.6％，该病症对每10万人口带来137.1个额外的残疾调整生命年（DALYs）用于MDD，116.1个用于AD。相对而言，受新冠疫情影响最大的地方是人类流动性减少和每日新冠感染率下降，而女性和20-24岁的年轻人受到的影响更为明显，许多低收入和中等收入国家也受到重大影响。此外，Zhang等人的研究发现，新冠病患者有精神症状，而检疫参与者抑郁症患病率为9.8％，焦虑水平没有明显差异。另外，疫情期间患有食物紊乱的患者也出现了相应的症状变化，其中37.5％的患者食物紊乱的症状恶化，56.2％的患者出现额外的焦虑症状，20.9％的患有精神病的患者症状加重。
新冠肺炎疫情期间，由于社交互动减少和焦虑情绪增加，自残可能性增加，而自残又是自杀的危险因素，使得自杀可能性也随之增加。由于面对面治疗受到多项限制而无法有效治疗，脆弱的个体可能会出现自杀的想法、自残或自杀行为。目前关于新冠肺炎和自残/自杀风险增加的系统证据不多，但是从病例报告中可以看出，新冠肺炎（或对此的恐惧）有可能导致先前有心理健康状况的人自杀。新冠肺炎媒体报道、青少年教育压力和经济因素等因素也可能对自杀产生影响，这些因素需要在未来的研究中进行调查。

神经侵入性途径：

尽管中枢神经系统具有多层防护，但仍有一些病毒可以感染神经元和胶质细胞，其中包括冠状病毒。一般来说，病毒感染首先发生在外周组织，然后传播到外周神经，最后进入中枢神经系统，这一过程可以解释神经学损伤（特别是脱髓鞘病）的存在。此外，还可以通过绕过外周屏障，如BBB，进入中枢神经系统。SARS-CoV-2可能会感染神经元和非神经元细胞，特别是通过ACE-2受体，并且可能会导致中枢神经系统的入侵，特别是脑干的呼吸中枢和小脑，从而导致COVID-19患者急性呼吸窘迫。此外，冠状病毒的神经入侵机制可能包括神经元的顺行和反行传播以及血源途径，体外实验证明神经元的逆行/逆向运输和经突触转移，并且可以在人脑器官内检测到SARS-CoV-2在神经元体和神经元内的存在。

经筛板路径和神经传播

SARS-CoV-2可能通过ACE2受体入侵中枢神经系统，因为ACE2受体在中枢神经系统的神经元和胶质细胞、消化和呼吸系统的上皮细胞上表达很高。ACE2受体可以在人类和小鼠大脑的多个区域表达，包括后顶叶皮质、运动皮质、黑质、嗅球、中间颞叶、固定路核和腹侧脊膜，以及神经元和星形细胞等组成中枢神经系统的关键细胞。
SARS-CoV-2可以通过多种中枢神经系统（CNS）入侵人类，包括三叉神经（CN V）、嗅觉神经（CN I）、面神经（CN VII）、舌下神经（CN IX）和迷走神经（CN X）。但目前尚未报道通过舌下神经或面神经入侵的证据。

SARS-CoV-2首先入侵周围神经末梢，然后利用突触正/反向传播进入中枢神经系统（CNS）。嗅觉神经被认为是SARS-CoV-2传播到CNS的最强候选者，因为它与嗅觉上皮紧密相连，而嗅觉上皮细胞高度表达ACE-2受体和TMPRSS2，这是病毒结合、复制和积累所必需的。最近的研究也发现，neuropilins在细胞感染力中发挥着重要作用，它可以单独促进SARS-CoV-2入侵和感染，而且与ACE-2和TMPRSS2的共表达也会显著增强这种效果。
在CNS入侵后，SARS-CoV-2可以通过筛骨筛板路径利用嗅觉上皮到嗅球，再到嗅觉神经，利用胞吞和胞吐系统进行突触转移，或者利用迷走神经传播从呼吸道粘膜传播到脑干的孤岛核和伏隔核。
而且，在COVID-19病人粪便中也检测到SARS-CoV-2，体外研究也证明了SARS-CoV-2感染人类肠上皮的能力，这也表明SARS-CoV-2可能通过肠内神经系统到达CNS。

血源性途径

血源性途径是SARS-CoV-2传播的一种可能机制。上皮屏障细胞的感染和损伤使病毒进入血液和淋巴系统，扩散到多个器官，包括大脑。针对血液循环，有两种传播机制：一种是病毒感染血管内皮细胞，通过跨膜越过血液脑屏障（BBB）进入大脑，另一种是白细胞感染并向BBB运动，这被称为特洛伊木马机制。研究发现，SARS-CoV-2病毒粒子活跃地从脑毛细血管内皮细胞外溢，这表明血液路径是SARS-CoV-2进入大脑最可能的途径。并且，MERS-CoV的对象研究表明，病毒的血液循环是在内皮细胞感染后进行的。此外，SARS-CoV-2还会引发系统性炎症反应，导致BBB显著渗透效应，并可能导致病毒和感染的免疫细胞入侵，促进进一步的炎症反应增强。另一方面，外周淋巴细胞和巨噬细胞的可能感染允许它们作为传播载体，促进通过BBB，脑膜和脉络膜。229E-CoV和SARS-CoV中研究发现，冠状病毒能够感染白细胞（主要是单核细胞/巨噬细胞），229E-CoV中还报道了趋化因子分泌的激活，而特洛伊木马机制一般涉及感染的白细胞外渗到脑膜和脑脊液中。然而，关于SARS-CoV-2感染免疫细胞的有力证据仍不清楚。

COVID-19的短期和长期神经系统表现

在住院治疗的COVID-19患者中，有多达80％的患者在疾病的急性期出现神经系统表现。

根据目前的研究，当有合适的条件存在时，病毒感染可以在人体内传播，并影响外周神经系统（PNS）和中枢神经系统（CNS）。尽管冠状病毒主要与上、下呼吸道疾病有关，但其特殊的神经侵入潜力和明显的神经系统影响也不可忽视。此外，呼吸窘迫造成的缺氧和大脑代谢紊乱，以及随后的神经系统表现也在讨论之中。

短期表现：COVID-19患者出现一些CNS和PNS的并发症，从轻微到致命，最常见的神经症状大多是短期的非特异性症状，例如嗅觉和味觉丧失、头痛、乏力、肌痛和头晕。中重度病例发展成急性脑血管疾病、意识障碍和骨骼肌损伤。实际上，这些表现可以被认为是CNS中病毒直接作用的结果。

长期表现：无论恢复后免疫反应是否持续，患者可能会出现神经障碍，包括痴呆、抑郁和焦虑。COVID-19患者报道的缺氧和脑血管疾病，特别是脑炎和中风，可能会产生永久性或至少长期的神经损害。也有研究表明，冠状病毒可以在CNS中持续存在，导致一些神经和组织病变。此外，报告显示，COVID-19患者出现认知投诉，特别是出院10至35天后，反映神经和精神疾病，如脑病、脑炎、精神病和类痴呆综合症；老年患者多发生脑血管事件。帕金森症是1918年流感大流行后首次描述的脑炎性瘫痪的晚期特征。近期研究发现，帕金森氏病患者的脑脊液中可以检测出抗新冠病毒抗体，暗示新冠病毒可能会导致延迟的神经退行性过程，但这一理论仍有待在COVID-19中进一步观察验证。
几项研究表明，在疾病发病6个月后，所有患者中有30-60％仍然出现症状，包括神经系统和精神疾病并发症，如脑出血、帕金森病、认知障碍和睡眠障碍。慢性COVID，特别是伴随着神经症状的慢性COVID越来越普遍，其影响尚不清楚，但据认为会产生长期后果和巨大的社会经济负担。

目前，其他冠状病毒感染的其他神经并发症也可能适用于SARS-CoV-2。然而，仍需要充分记录神经症状、了解免疫反应以及脑部感染的直接影响，才能更好地预测结果并防止SARS-CoV-2感染的长期影响。

动物模型

已经建立了几种体内动物模型来研究SARS-CoV-2感染的病理机制，包括小鼠、仓鼠，以及较少使用的雪貂和非人灵长类动物模型。小鼠本身不敏感于SARS-CoV-2复制，但通过表达人ACE2基因或转染小鼠表达人ACE2的腺病毒或腺病毒伴侣病毒，可以使小鼠对SARS-CoV-2感染敏感。虽然这些模型中ACE2在组织和细胞水平的表达与人类不同，但这些小鼠模型已被用于研究病毒复制和炎症诱导的脑损伤的影响。雪貂和非人灵长类动物的实验接种SARS-CoV-2一般会引起轻度呼吸道疾病，CNS入侵的证据较少，但这些模型可以揭示轻度SARS-CoV-2感染急性和后急性阶段脑的变化。仓鼠的实验接种会引起更严重的呼吸道疾病，病毒可以检测到肺外组织，包括CNS，研究发现在叙利亚仓鼠的CNS存在病毒RNA，以及炎症变化和神经血管系统的改变。最近发现，在Roborovski矮种仓鼠、同系仓鼠、表达人ACE2基因的转基因仓鼠和肥胖仓鼠中，SARS-CoV-2感染会导致更严重的疾病和系统性蔓延，包括病毒传播到CNS。

结论

已有证据表明，SARS-CoV-2会影响中枢神经系统（CNS）。从脑脊液中分离SARS-CoV-2、在嗅觉系统中的共定位、额叶SARS-CoV-2的超微结构证据、以及COVID-19患者的神经症状等都可以作为证据。虽然尚不清楚COVID-19的神经症状是否是由细胞因子风暴引起的神经炎症或某些大脑区域的感染引起的，但中枢神经系统和免疫系统的参与可能会导致长期的神经学后遗症，包括神经精神疾病的发展。因此，了解神经系统入侵的途径、中枢神经系统和外周神经系统参与程度以及病毒在神经系统中的传播时间，可以帮助我们更好地理解病理后果，从而提高对可能的神经系统后遗症的治疗诊断标准。

参考文献

[1]杨潭,王书芳,陈嫣,赵振.新型冠状病毒感染相关的神经系统表现及致病机制[J].中国感染与化疗杂志,2022,22(06):773-778.DOI:10.16718/j.1009-7708.2022.06.020.

2022年11月29日2022年12月6日

影像智能诊断

用人话讲，所谓影像组学，是分割+特征提取，构建预测模型的过程。

影像组学本质上来说其实是一种分析思路方法，从临床问题出发，最后回到解决的临床问题。
一般分为五个主要处理步骤：

标准医学影像数据获取和筛选：数据收集前，首先需要根据明确的研究方向进行数据筛选，例如做肿瘤分型或肺炎分型的鉴别诊断，所选影像数据是否有病理或病原学检测金标准进行对照；做影像学疗效评估时，是否具有多期治疗相应的影像资料匹配等。

图像分割：指将图像分成若干个特定、具备独特属性的区域并提取感兴趣目标的技术和过程。根据研究目的的不同，图像分割的目标可以是病灶、正常参考组织或是组织解剖结构，可以是三维也可以是二维区域，影像组学随后的分析研究都围绕这些从图像内分割出来的区域进行。

特征提取：影像组学的核心步骤就是提取高通量的特征来定量分析ROI的实质属性。

影像组学这一概念最早由荷兰学者Lambin¹于2012年提出，其假定微观层面的基因表型及蛋白质的构造会在宏观的影像图像上得到反映。
影像组学的定义是指高通量的从传统影像图像，包括X射线计算机断层扫描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、超声、核医学等中提取各类影像特征，包括病灶形态、大小、体积、各类纹理特征等。通过深度挖掘该类影像特征以反映病灶内部信息，如基因、肿瘤的表型、微环境等，为临床医生提供更多临床信息，以达到提高诊断准确率、监测病情进展以及改善患者预后的目的¹²³。

影像组学能挖掘出大量疾病微观层面的信息，其研究流程与全身其他部位流程基本一致，主要包括采集图像、感兴趣区域(region of interest,ROI)勾画、高通量影像特征提取和建立预测模型³⁴⁵⁶。

特征提取是从已勾画的ROI中提取能够定量描述病灶内部异质性的影像组学特征的过程。
从ROI中通常可提取到大量特征，这一海量影像组学特征可被简单归为四类：即形态学特征、一阶灰度直方图特征、二阶及高阶纹理特征以及基于滤波和变换的特征.

BRAIN：用于阿尔茨海默病分类的可解释深度学习框架的开发和验证

本文报告了一种可解释的深度学习策略，该策略从MRI、年龄、性别和简易智力状况检查量表(mini-mental state examination ,MMSE) 得分等多模式输入中描绘出独特的阿尔茨海默病特征（signatures）。该框架连接了一个完全卷积网络，该网络从局部大脑结构到多层感知器构建了疾病概率的高分辨率图，并对个体阿尔茨海默病风险进行了精确、直观的可视化，以达到准确诊断的目的。

尽管深度学习模型在对许多疾病进行分类时精度非常高，但它们既没有阐明底层的诊断决策，也没有指出与输出的预测相关的输入特征。

将ADNI数据以3:1:1的比例分割为训练、验证和测试集，并将完全训练好的模型应用于NACC、FHS和AIBL，以评估模型的泛化能力。

Lambin P,Rios-Velazquez E,Leijenaar R,et al.Radiomics:Extracting more information from medical images using advanced feature analysis[J].Eur J Cancer,2012,48(4):441-446. ↩︎ ↩︎
Gillies RJ,Kinahan PE,Hricak H.Radiomics:Images Are More than Pictures,They Are Data[J].Radiology,2016,278(2):563-577. ↩︎
黄冠,尹芳艳,李小雪,等.影像组学研究方法进展[J].实用放射学杂志,2019,35(2):308-311. ↩︎ ↩︎
Mayerhoefer ME,Materka A,Langs G,et al.Introduction to Radiomics[J].J Nucl Med,2020,61(4)488-495. ↩︎
Court LE,Fave X,Mackin D,et al.Computational resources for radiomics[J].Transl Cancer Res,2016,5(4):340-348. ↩︎
施奕倩.影像组学的临床研究进展[J].实用放射学杂志,2017,33(10):1623-1626. ↩︎

2022年9月23日2023年8月17日

BPPV诊疗新进展

良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕。
1921年Barany首先报告一例位置性眩晕患者，因为头位改变诱发眩晕，推断其病因和耳石器病变有关。
1952年Dix和Hallpike对此进行了系统的研究，提出了Dix-Hallpike试验用于诊断BPPV，但是病因学没有突破。
1969年Schuknecht提出了嵴帽结石症学说，随后1979年 Hall提出了管结石症学说，并且随着耳石学说的提出，BPPV治疗手法成为BPPV治疗的首选方法。
自1979年开始Epley法已经用于治疗BPPV，并于1992年由Epley报道，此后1988年Semont报道管石解脱法治疗BPPV。
初始对于BPPV的认识局限于后半规管，1985年McClure报道水平半规管耳石症，1994年Herdman报告上半规管BPPV，1996年Steddin报道背地性眼震水平半规管耳石症，随着BPPV研究的深入，对于各亚型BPPV的认识逐渐加深，BPPV诊疗技术有了长足的进步，也涌现了大量的诊疗手法。
尤其是BPPV虚拟仿真工具的应用，为评估和研发BPPV诊疗手法提供了有力的手段。

首先是对于BPPV临床表现的认识，相对于重力方向头位改变诱发的片刻眩晕强烈提示BPPV，如果体位试验诱发典型的眼震表现则基本可以确定，复位治疗有效更进一步可以证实诊断。诊断标准中排除其他疾病这一条缺乏具体意义。

传统认为典型的眼震表现包括潜伏期，旋转性，短暂性，转换性，疲劳性，但是眼震表现和诊断试验的选择有关以及耳石位置相关。
通过诊断手法的改良，比如Dix-Hallpike试验，操作前低头60度，使得位于后半规管长臂侧的结石向壶腹部移动，保持起始位置一致，则重复诊断试验眼震表现一致，不再有疲劳性，而且潜伏期也会延长并且一致。
而外半规管BPPV，就可能不具备潜伏期、疲劳性和旋转性，只有短暂性、转换性和水平性。

首先，在诊断方面，通过诊断手法的改良和创新，不但提高了诊断的敏感性，诊断逻辑和策略也有突破，重复单调一致的眼震表现成为BPPV的重要特征，提高了诊断的特异性。
其次，治疗方面，普通的管石症可以达到单次复位成功率接近100%，疗效有显著提升；对于紧密粘附的嵴帽结石症，也能通过叩头、摇头动作将嵴帽结石转为管结石，单次门诊复位成功率接近100%。
并且，我们提倡低痛苦复位理念，新复位法可以最少痛苦轻松复位外半规管BPPV。
最后，复位后注意平衡功能康复训练，避免后仰躺下，可叩拜后俯卧转为侧卧。
BPPV的自我复位，一直是研究热点，但迄今没有完美解决方案。主要问题是如何避免复位过程椭圆囊耳石进入半规管。
虚拟仿真是研究BPPV自我复位方法的重要工具，但是需要指出，虚拟仿真结果只是复位手法合理性的必要条件而非充要条件。

2022年8月5日2022年9月6日

良性阵发性位置性眩晕问和答

什么是BPPV？

BPPV是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕。

BPPV发病机制

椭圆囊斑脱落的耳石移位到半规管中，游离或粘附于壶腹嵴，头位改变的时候耳石在重力作用下发生沉降，直接或间接作用予壶腹嵴，诱发眩晕。

BPPV如何诊断

起卧翻身低头抬头诱发片刻眩晕，不动不晕，基本上可以考虑BPPV。通过特定头位改变，诱发眩晕眼震，通过观察眼震特点，可以判断是否BPPV，以及病变半规管。

右侧Dix-Hallpike试验诱发旋转上跳向地的眼震，如何定位耳石位置？

右侧Dix-Hallpike试验诱发旋转上跳向地的眼震，考虑右侧后半规管兴奋性刺激和左侧上半规管抑制性刺激；后者原因是左侧椭圆囊的耳石经总管进入上半规管，坐起可自然复位。

什么是低痛苦诊疗

BPPV诊疗过程，首先是诊断过程会诱发眩晕不适，眩晕眼震越明显，越容易诊断；其次是复位过程同样会诱发眩晕不适。低痛苦诊疗就是追求在BPPV诊疗过程中，尽可能减少或减轻眩晕不适。

BPPV能否自我诊疗？

有不少按照网络视频资料进行自我诊疗成功的案例。但是，需要指出，不正确的操作，有可能诱发耳石症，或者使得耳石发生半规管转换（从一个半规管移位到另一个半规管）。

用什么方法可以进行BPPV自我复位？

不管是Epley法，还是翻滚复位法，物理仿真试验显示，双侧操作，对于三个半规管的BPPV均有复位作用。
但是，不管是Epley法，还是翻滚复位法，都有可能使得椭圆囊的耳石进入半规管诱发耳石症。
我们重新设计复位方法，坐位头部后仰不超过45°，卧位头部不高于侧卧位，新复位手法只会使得位于半规管的耳石进入椭圆囊，不会使得位于椭圆囊的耳石进入半规管，双侧反复操作可以达到累积复位效果。

机器复位好还是手法复位好

同等条件下，机器复位角度控制精准，可以避免操作失误。但是，不管是诊断还是复位，其效果最主要是和所选择的操作手法有关系。手法复位的舒适性会更好，而且我们改良的复位手法的复位效果已经接近100%。推荐选择顺序为：眩晕专家复位-机器复位-非眩晕专家复位

复位操作如何收费

不同地区收费标准可能不一样，可医保报销。耳石复位治疗费100元。

基层医院开展BPPV诊疗情况

由于当前BPPV诊疗手法的缺陷，以及诊疗策略的复杂性，使得基层医院BPPV诊疗工作开展普遍不好。

当前BPPV诊疗存在哪些难点，如何解决？

1. 难复位BPPV

其主要原因可能是半规管不通畅或梗阻，需要长时间保持姿势或者加以运动冲击。

2. 壶腹嵴帽结石粘附

应该是壶腹嵴帽位于高位平行重力方向施加运动冲击。后半规管嵴帽结石罕见，站立位跳跃动作即刻；外半规管嵴帽结石多见，低头磕头或者快速点头动作或者快速甩头动作均有作用。
###3. 短臂侧结石
叩拜复位

4. 耳石再入和半规管移位

复位后叩拜-俯卧位-侧卧位，避免仰卧位。

5. 确诊BPPV

通常BPPV的诊断标准包括排除其他疾病，但是改良诊断手法使得耳石的起始位置一致，就可以根据重复诊断试验诱发重复单调一致的眼震表现特征进行确诊，复位治疗成功是进一步依据。

BPPV诊疗手法发展趋势

简单的康复体操，可以复位所有半规管不同位置的耳石，不会诱发椭圆囊的耳石进入半规管，通过在线学习既可以自我复位或者在家人辅助下复位，是今后BPPV诊疗手法发展趋势。规范的康复体操，也应该成为每一位医师的常识。

BPPV自我复位策略和体操

以安全，可以反复操作，不会引起椭圆囊的耳石进入半规管为原则。按照以下两个步骤进行自我复位。
1.左右侧卧
目的：复位外半规管的耳石
操作要点：坐位，头部后仰45°，左侧卧位，恢复坐位，头部后仰45度，右侧卧位，恢复坐位，头部后仰45度，左侧卧位，恢复坐位。
说明：该方法经临床验证有效，可最大限度减少复位过程眩晕不适。
2.改良Epley法复位
目的：复位后半规管的耳石
操作要点：
1）坐位，头部左转45度，躺下，头部继续后仰30度，保持30秒，没有头晕，恢复坐位；有头晕，翻身至右侧卧位，保持3分钟，头向下45度，保持30秒，恢复坐位。
2）坐位，头部右转45度，躺下，头部继续后仰30度，保持30秒，没有头晕，恢复坐位；有头晕，翻身至左侧卧位，保持3分钟，头向下45度，保持30秒，恢复坐位。
3.叩拜动作，维持30秒。

2022年4月1日2023年3月30日

2022年度省级继续教育学习班《智能医学和BPPV研究》上线通知

为了进一步提高医务人员关于良性发作性位置性眩晕（BPPV）的认识，规范BPPV的诊断、治疗，促进PPV研究水平，省级继续教育项目《智能医学和BPPV研究》（项目编号： 2021-03-07-007 备案）已经上线。项目基于多年医工交叉研究基础，从VBPPV指南解读入手，分析介绍BPPV诊疗中存在的问题；介绍智能医学背景下BPPV研究，尤其是半规管图像分割和空间姿态影像智能理解；介绍基于物理引擎的BPPV模型虚拟仿真,分析BPPV诊疗手法并进行改良和创新；介绍诊疗手法操作规范，让学员掌握BPPV最新诊疗策略和实践操作技能; 介绍前庭疾病诊疗仪设计和开发以及基于BPPV物理仿真的诊疗训练系统。现将学习班的有关事宜通知如下:
一、会议内容
课程安排表详见附表。
二、培训对象
神经内科、耳鼻咽喉科、康复科、全科医师及相关学科人员和科研人员
三、培训收费
培训费按15元/学时收费
四、学习方式
手机应用市场下载“浙卫培训学习”APP→注册/登录（浙江省继续医学教育管理系统已注册用户可使用手机号或人员编号登录）→选择课程（继教项目）→支付学习费用→在线学习→在线考试→教学评价→申请学分证书。
五、学分授予
全部课程培训结束并考核合格后授予省级Ⅰ类学分5分。
六、技术支持
学习过程或支付开发票等问题请联系合作公司。
北京华医网科技股份有限公司（华医网）：400-888-0052，0571-87062722

项目讲授题目及内容简要

讲授题目	内容	授课教师	学时
智能医学与基础科研平台建设	绍智能医学科研平台建设，包括医工交叉研究平台	陈婕	1.0
智能医学和临床科研平台建设	介绍智能医学和临床科研平台建设	陈婕	1.0
BPPV指南解读	介绍BPPV指南内容和进展	杨晓凯	1.0
BPPV诊疗中存在的问题和分析	介绍BPPV诊疗中存在的问题，并分析其原理	杨晓凯	1.0
智能医学和BPPV研究	介绍智能医学和BPPV	杨晓凯	1.0
智能医学背景下BPPV研究-半规管解剖学研究	介绍智能医学背景下BPPV研究，包括半规管医学影像分割和处理，测量和分析	杨晓凯	1.0
图像分割方法与人工智能技术概述	介绍医学图像分割基础和基于深度学习的图像分割	刘兆邦	1.0
半规管分割技术	介绍半规管分割技术和国内外进展情况	刘兆邦	1.0
半规管空间姿态影像智能理解	介绍半规管空间姿态智能理解技术，包括自动分割半规管，区分后、外和上半规管，构建中心线，测量半规管空间方向等	杨晓凯	1.0
智能医学背景下BPPV研究-物理拟真	介绍基于物理引擎的BPPV模型虚拟仿真	杨晓凯	1.0
BPPV诊断试验原理和创新	基于BPPV虚拟拟真模型，逐步分析BPPV诊断手法包括Dix-Hallpike实验，Roll 实验，观察和分析各个步骤的耳石运动，对诊断手法行改良和创新。	杨晓凯	1.0
BPPV治疗手法原理和创新	基于BPPV虚拟拟真模型，逐步分析BPPV复位手法包括Epley复位法，翻滚复位法等，观察和分析各个步骤的耳石运动，对和复位手法进行改良和创新。	杨晓凯	1.0
BPPV诊疗操作规范-基于BPPV训练系统	介绍BPPV的规范诊疗操作，配操作视频	林萍	1.0
前庭疾病诊疗仪设计和开发	介绍前庭疾病诊疗原理，以及诊疗仪器的开发和思考	杨晓凯	1.0
智能医学背景下BPPV研究-智能诊疗设备开发	介绍眼震原理和BPPV智能诊疗设备开发	杨晓凯	1.0
BPPV物理仿真和诊疗训练	介绍基于BPPV物理仿真的诊疗训练系统	何舰	1.0

附注：

智能医学背景下的BPPV研究，其涉及内容超出了传统BPPV研究范围，需要医工交叉多学科知识才能正确理解和掌握半规管姿态理解和三维旋转，建立BPPV物理拟真平台，对BPPV诊疗方法进行改良和创新，提出新的诊疗策略并运用于临床，并进一步设计开发辅助诊疗设备。
为帮助研究人员掌握相关BPPV研究技术，更多的相关资料将逐步诊疗发布到https://github.com/yakeworld/bppv_edu 有需要可以在线进行交流，也欢迎科研合作。
相关内容也是教学课题《新医科背景下问题导向的BPPV课程教学设计》（温州医科大学2020年度高等教育教学改革项目基金号：JG2020136）的建设内容之一。
希望能够借此为智能医学和BPPV研究的发展贡献出绵薄之力。

2022年3月29日2023年3月17日

科普：耳石症自我诊疗新技术推广-仰天叩地法

关键词：耳石症，良性阵发性位置性眩晕，BPPV，家庭诊疗,自我复位，虚拟仿真

良性阵发性位置性眩晕（BPPV），又称耳石症，是最常见的引起眩晕的周围性前庭疾病。虽然它是一种良性疾病，但部分患者可能需要几天到几周时间才能缓解，发作性眩晕令人不适，活动受限，严重影响生活质量。尤其是老年患者，更容易跌倒，引发二次伤害。耳石附在耳石器上，一些致病因素可能会使其脱离并移位至半规管内，当人体头位变化时，重力作用下移位的耳石会沉降，直接或间接刺激壶腹嵴毛细胞，从而引发眩晕和呕吐。耳石症的临床特征非常明显，很容易被诊断。头位改变，如起卧翻身、低头抬头等动作，都可能诱发片刻眩晕，伴随视物旋转、身体不稳及甚至摔倒，眩晕持续时间一般不超过一分钟，通常可描述为几秒到几十秒。保持头位不变，如平卧不动、坐立不动，甚至平稳行走，皆不会引起眩晕，但可能有行走不稳的感觉及头昏不适。如果眩晕严重，可能伴有恶心呕吐。每侧内耳有三个半规管，根据耳石进入的半规管和位置的不同，耳石症可分为多种类型，其中后半规管耳石症最常见，外半规管耳石症次之，上半规管耳石症则相对较少。但耳石颗粒太小，仅为头发直径的十分之一，因此影像学检查，如核磁共振和CT检查，都无法分辨出耳石，也不能诊断耳石症。另外，很多疾病也可能引发眩晕，头位变化可能会诱发或加重眩晕，因此在诊断耳石症时，需要排除其他疾病，医生可能需要先做头颅MRI或者CT检查来排除其他引起眩晕的疾病。由此可见，耳石症的诊治工作是一个复杂的挑战，只有眩晕专家才能完成。

由于耳石症通常是突发性疾病，急性期起卧会诱发眩晕，且缺乏足够的眩晕专家资源，导致就诊困难。此外，耳石症的复发率较高，1年内约为15%，5年内约为50%，这就使得耳石症发生后在家中进行即刻诊疗产生迫切的需求，也让其成为当下研究的热点。实现耳石症家庭诊疗，需要掌握一个原则：不要耽误恶性眩晕的诊疗，大部分情况下，耳石症可以凭借症状做出比较准确的判断，特别是有既往耳石症发作史的患者，尤其适合家庭诊疗。但是，耳石症诊疗的操作本身可能会诱发耳石症和耳石半规管移位，因此，需要掌握半规管的解剖学和生理学功能，能够辨识眼震特点，并熟练掌握复位手法，方能实施该诊疗策略。

有一些BPPV家庭自我复位的方法推荐，其中最常用的是Brandt–Daroff练习，患者可在家中通过该练习来缓解症状，耗时通常为10~14天。此外，按照医师的指导，患者可以在家中采用Epley法复位，前提是已经定位耳石的位置。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，目前缺乏适用于耳石症自我诊疗的有效技术。

随着耳石症虚拟仿真模型技术的发展，为耳石症的诊疗方法的研究提供了强有力的工具。其中，家庭自我诊疗的复位操作关键在于不会诱发耳石入半规管。因此，我们基于虚拟仿真技术，研发了一种新型诊疗手法，不仅操作简单安全，而且适用于各类耳石症的复位治疗。

为了确保诊疗操作的安全，在操作前应该充分了解以下情况：
1.诊疗操作可能会引起头晕眼震、恶心呕吐等不适症状，如果出现头晕不适，可以调整体姿，做几次深呼吸，大约默数1至10，即可缓解头晕不适的症状。若症状持续不适，不适合继续家庭诊疗。
2.注意环境的安全，因为头晕发作可能会导致跌倒。
3.对有严重基础疾病的患者，不适合进行家庭诊疗。

现有BPPV复位手法分析

后半规管BPPV常用复位手法包括Epley法和Semont法，其复位操作的关键步骤和原理是一致的。外半规管BPPV复位手法众多，以翻滚复位法最为常用。
BPPV虚拟仿真结果显示，Epley法也能复位同侧外半规管BPPV，同样，翻滚复位法也能复位同侧后半规管BPPV，但是相关的临床研究数据较少。
后半规管BPPV通常同侧Dix-Hallpike试验诱发旋转上跳向地眼震，特异性较强，定位不大容易发生错误；而外半规管BPPV，双侧水平滚转试验都可能诱发水平眼震，定位容易发生错误。对于外半规管BPPV，如果复位效果不好，可以尝试双侧翻滚复位法复位。

仰天叩地法

所谓仰天叩地法，就是首先仰望天空，然后叩拜于地，仰头坐起即可。操作可谓极其简单。

操作步骤：

仰头45度以上，并左右摆头45度。
叩拜于地角度要达到150度左右，不少于135度，不超过175度。
抬头至俯卧位，
坐起。

注意要点：

每个步骤保持1分钟以上。
步骤1尽可能头部后仰，可以至仰卧位，以诱发眩晕为宜；左右摆头动作使得后半规管的耳石充分下滑。虽然仰头有可能使得椭圆囊的耳石入半规管，但是叩拜可以复位。
步骤2叩拜速度要快，老年人可以先低头碰地，然后调整姿势和角度。
步骤3俯卧位可以抬头
总体上，操作容错性非常好。

适应症：

适用与双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV。

仰天左右侧卧法

所谓仰天左右侧卧法，就是先仰望天空，然后左侧卧位；回复坐位，仰望天空，右侧卧位。

适应症：

适用于双侧外半规管BPPV

结论

耳石症的自我诊疗，是未来耳石症诊疗的发展方向，也是当前的研究热点。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，操作不当会诱发耳石症或者耳石半规管转换。
新复位法，不会诱发椭圆囊的耳石进入半规管，那么，在确认是BPPV的情况或者高度怀疑是BPPV的情况下，对左右后、外、上半规管分别进行复位操作，就可以达到自我复位的效果。其中上半规管少见，可以忽略。
仰天叩地法能够复位双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV，操作简单，容错性强，经临床应用确认是有效果的，而且复位过程眩晕不适也较弱。
必要是可以加做仰天左右侧卧法，有利于外半规管壶腹部的耳石的复位。
作为集成的综合的BPPV复位体操，为确保外半规管壶腹部的耳石复位，可以先左右侧头，后行仰天叩地法，适用于大部分情况下的BPPV自我诊疗。
2019冠狀病毒病疫情不但造成耳石症就诊困难，也可能会带来耳石症高发，新复位法用于自我耳石症诊疗，有重要的意义。