BPPV指南解读和分析

提纲

介绍BPPV指南内容和进展，并对存在的问题进行分析和探讨

指南历史

发布时间	发布组织	指南名称	简介
2007年	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会	良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估¹	对BPPV的定义没有反映出BPPV的核心特点和本质；前半规管BPPV的诊断标准有问题；外半规管管石症眼震特点描述有错误；诊断依据要求具有潜伏期和疲劳性
2008年	美国耳鼻咽喉头颈外科学会	BPPV临床诊疗指南²	颁布了首份基于循证方法学的BPPV临床诊疗指南², 该指南从BPPV的诊断、治疗、患者教育等方面提出了13条声明意见，推荐Dix-Hallpike试验诊断后半规管BPPV，水平滚转试验诊断水平半规管BPPV
2008年	美国神经病学会	BPPV临床治疗指南³	主要基于循证医学对BPPV的有效治疗方法进行了回答
2015年	Barany学会	BPPV:诊断标准⁴	BPPV的诊断包括半规管和病理诊断（管结石和嵴帽结石）,诊断标准包括了临床特征，诊断试验，以及排除其他原因；进行分级诊断
2017年	AAO-HNSF	BPPV临床诊疗指南(更新)⁵	强调患者教育;反对耳石复位后姿势限制;不建议常规开具影像学和前庭功能检查；听力学检查的标准有所放宽；增加了BPPV诊断和治疗的流程图
2017年	日本平衡学会	BPPV分类和诊断标准⁶	BPPV的诊断标准包括症状，体征，诊断还分为确诊、可能和不典型；治疗方法主要介绍了Epley复位法
2017年	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会	良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南 (2017) ⁷	讨论了外半规管BPPV的耳石的位置判断，但对外半规管前臂内的管石症的诊断并不准确，包括了可转化的嵴帽结石症；诊断分级包括确定诊断，可能诊断和存在争议的综合征；耳石复位仪辅助复位可以作为一种选择；疗效评估时机包括即时评估，短期评估，长期评估。

指南解读

定义

BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。
重新定义： BPPV是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕。

流行病学

良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 是最常见的外周性眩晕疾病, 约占前庭性眩晕患者的20%~30%, 发病与老龄化相关, 通常于40岁以后高发。
其在人群中的累计发病率为10%。BPPV在发病后数天至数周能够自然缓解, 约50%的患者可能复发。
BPPV治疗后6个月的复发率为5%～13.5%, 1年的复发率增加到10%～18%, 复发率最高的是创伤后BPPV。

病因

BPPV的病因仍不完全清楚,迄今尚缺乏多中心、全面系统的病因学研究结果。根据已知病因与否,BPPV被分为原发性(特发性)和继发性两类,前者无明确病因,有限文献显示约占BP-PV的50%～97%⁸⁹;后者常继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、耳毒性药物中毒、耳科及口腔颌面手术等。
BPPV风险因素的研究业已从性别年龄、高血压、高血脂、糖尿病、钙磷代谢及雌激素水平等多方面展开,各报道结果不尽相同,比较倾向的风险因素包括高血压病、高血脂、中风及女性更年期雌激素水平等¹⁰。

病理生理学

目前被广泛接受的理论是BPPV是由囊斑上脱落的耳石颗粒移动至半规管内而引起。

BPPV诊断

低头平卧Dix-Hallpike试验反复出现刻板的眼震，60°水平滚装试验反复出现刻板的眼震。

进行变位试验检查时, 一般需要检查2次¹¹。

1. PC-BPPV

坚持Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BP-PV的金标准。但是Dix-Hallpike试验存在设计缺陷，重复Dix-Hallpike试验存在疲劳现象，其原因是后半规管下臂较为平直，诊断试验引起结石散在分布远离壶腹部。通过改良Dix-Hallpike试验，先低头60°，使得结石滑动到壶腹部。重复试验眼震表现一致，即可确诊。

1.1 坚持Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BP-PV的金标准, 强调典型病史不足以确诊。
1.2 典型病史:一项大型流行病学研究报道, 14%的患者症状陈述为非特异性的头晕, 50%的患者在BPPV发作期间有主观的不平衡感¹²。将近1/3的无典型眩晕病史的患者
1.3 Dix-Hallpike试验仍呈现经典的位置性眼震, 强烈支持BPPV的诊断¹³。
1.4 Dix-Hallpike阴性不能完全排除诊断。Lopez-Escamez等¹⁴报告专科医师行DixHallpike手法诊断PC-BPPV的敏感度为82%, 特异度为71%。另一份来自初级医疗保健机构的报道, Dix-Hallpike试验诊断PC-BPPV的阳性预测值为83%, 阴性预测值为52%¹⁵。
1.5 对于阴性结果, 可建议患者另约1次就诊, 重复检查, 以减少漏诊。
1.6 可疑PC-BPPV但Dix-Hallpike试验未引出眼震时, 可以进行摇头Dix-Hallpike试验, 即水平方向摇头后再进行试验, 可提高DixHallpike试验诊断PC-BPPV的阳性率 (14.8%) ¹⁶。

2. LC-BPPV

2.1 仰卧翻转试验是诊断水平半规管BPPV的重要方法
2.2 目前尚无仰卧翻转试验诊断LC-BPPV敏感性和特异性的数据, 也没有由此检查引发损伤的报道
2.3 准确定侧是水平半规管BPPV诊断的关键
2.4 尽管使用多种方法但仍有20%病例不能清楚确定受累侧, 在这种情况下, 保险的做法是先治疗一侧然后治疗另一侧
2.5 假性自发性眼震指南未作推荐，国内2017年指南推荐当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震(pseudo—spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(nuIIplane)、低头·仰头试验(bowandleantest)、坐位一仰卧位试验(1ying—downtest)等加以辅助判断。

鉴别诊断

眩晕的中枢病因中应与BPPV鉴别的情况包括:前庭偏头痛, 脑干和小脑卒中或短暂性缺血发作 (TIA) , 颅内肿瘤以及其他疾患如多发性硬化、小脑病变、发作性家族性共济失调等。

辅助检查

BPPV的确诊依靠病史和Dix-Hallpike试验。
以下情况前庭功能测试确有必要: (1) 模棱两可或不寻常的眼震; (2) 怀疑合并其他前庭病变; (3) CRP治疗无效或多次失败; (4) BPPV频繁复发。已有内耳疾病 (如前庭神经元炎、梅尼埃病等) 时, 考虑进一步前庭测试和纯音测听。

国内2017指南推荐基本检查为位置试验，可选检查包括：
1．前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直视觉／主观水平视觉等。
2．听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声反射、耳蜗电图等。
3．影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道一桥小脑角的颅脑MRI。
4．平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。5．病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。

BPPV 治疗

1.复位方法选择

1.1 PC-BPPV
1.1.1 Epley法与Semont法无明显优劣之分, 均是PC-BPPV的有效复位方法。
1.1.2 初级保健机构CRP组患者眩晕症状消除率和DixHallpike试验转阴率均低于专业机构。

1.2 LC-BPPV
LC-BPPV的复位成功率不尽如人意, 可能与LC-BPPV受累侧和类型 (向地型和背地型) 判断的复杂性有关。幸运的是, LC-BPPV可相对较快地自发缓解。
1.2.1 确诊为LC-BPPV后可使用BBQ手法或者Gufoni手法。
1.2.2 强迫持续卧位未做推荐。
1.2.3 对于背地型LC-BPPV的复位治疗未作推荐。国内2017指南推荐可采用Gufoni法(向患侧)或改良的Semont法。

2.复位次数

初次复位后仍有持续性眼震的患者, 多次治疗确有裨益。

3.并发症预防

3.1 复位前应做好患者教育和咨询辅导, 告知患者在CRP期间可能出现恶心、呕吐和 (或) 跌倒感。
3.2 患者曾在Dix-Hallpike试验中出现严重的恶心和 (或) 呕吐可在CRP前30~60min预防性使用止吐药。

4.复位后姿势限制

取消复位后姿势限制将有助于患者迅速恢复正常生活方式, 降低焦虑、睡眠影响或工作中断, 减少颈部僵硬不适, 节约成本 (如购买颈托) 。
4.1 强烈反对复位后姿势限制
4.2 BPPV合并有其他前庭病变 (例如梅尼埃病, 前庭神经炎等) , 双侧和 (或) 多管受累的患者及一部分复发BPPV病例, 这些患者有可能从复位后姿势限制中受益。

5.观察随访

5.1 可以将观察随访作为BPPV的初始治疗
颈椎病、不稳定的心脏疾病患者可选择观察作为初始治疗。
5.2 观察”对于老年、已有平衡功能障碍、或跌倒高风险者可能不妥。

6.前庭康复

前庭康复 (vestibular rehabilitation, VR) 是治疗头晕和平衡障碍的一系列物理治疗或运动方案, 主要作用机制是通过促进习服、适应、代偿、替代来弥补外周或中枢前庭受损。
VR特别适宜用于CRP后持续头晕症状、姿势异常, 拒绝CRP或不适合CRP的患者。VR尤其适用于合并平衡障碍, 跌倒高风险人群, 例如老年人。
6.1 Cawthorne-Cooksey训练
6.2 Brandt-Daroff训练

7.前庭抑制剂

7.1 不应常规使用前庭抑制剂如抗组胺类药物和 (或) 苯二氮卓类药物;
7.2 首先, 这类药物可产生困倦、知觉障碍以及干扰开车或操作机器, 苯二氮卓类药物是导致跌倒的重要独立危险因素。其次, 干扰前庭损伤的中枢代偿。此外, 使用前庭抑制剂可掩盖Dix-Hallpike试验的阳性表现, 还有证据显示抗组织胺类药物对老年人的认知功能、胃肠蠕动、排尿、视力和口干造成进一步的潜在危害。

8.随访和再评估

(1) 应在起始观察或治疗后1个月内对患者重新评估, 记录症状持续或消退的情况;
(2) 应进行BP-PV未缓解和 (或) 合并潜在的其他外周前庭或中枢神经系统病变的评估, 或转诊给具备此能力的医师。

9.疗效评估

9.1 治疗成功界定为主观症状缓解和 (或) Dix-Hallpike试验转阴

10.患者教育

10.1 应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。
10.2 宣教的重要目的是帮助患者理解BPPV是什么, 怎么治疗, 效果如何, 如何做好安全防护。
10.3 宣教可以通过发放纸质传单的方式。
10.4 对于年老体弱的患者, 告知和评估跌倒的风险尤为重要, 此外还应包括居家环境安全的评估, 活动的限制, 以及需要监护的情况。
10.5 告知患者随访的重要性, 治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心呕吐等症状均是警示讯号, 提示需要尽快就诊, 接受进一步检查。
10.6 BPPV复发
尽管BPPV通常疗效较好, 但仍有相当比例的患者在初次治疗或临床治愈后复发。根据目前为数不多的BPPV的长期随访研究显示, 治疗后为期6个月的随访中, 复发率为5%~13.5%;治疗后为期1年随访中, 复发率增加, 达到10%~18%;随时间的推移, 复发率最高可达36%;其中尤以创伤后BPPV的复发率为最高。

存在问题

1.未讨论儿童BPPV
2.没有讨论前半规管 (AC-BPPV)
3.临床证据是指南制定的主要依据，并没有考虑BPPV模型仿真试验结果。
4.操作规范操作速度问题
5.尚有一些未来亟待阐明的问题, 包括:半规管短臂内 (壶腹嵴的椭圆囊侧) 的疏松耳石可以导致位置性眩晕, 而且管石症和嵴顶结石症可能在同一个半规管内共存, 但是目前尚无这种情况下的眼球运动相关记录¹⁷。
6.短臂侧结石和长臂侧结石鉴别
7.重复诊断试验刻板眼震的意义
8.不同侧别耳石症的复位方法
9.诊疗方法的评估：根据循证依据还是仿真试验验证其设计合理

讨论

BPPV提供了“单一半规管刺激应答效应”的生理效应模型¹⁸，有助于前庭生理理论(Flourens、Ewald定律)的深入理解、验证及发展。认识BPPV的半规管生理属性,既可以将BPPV作为学习研究人体单一半规管生理、尤其半规管-眼震效应的生理效应模型,也有利于帮助大家对BPPV病理机制及临床症状体征的进一步理解。
自首个BPPV指南发布以来，对BPPV的认识不断深入。
BPPV的发病机制是耳石等物质移位到半规管中，并分为嵴帽结石症(cupulolithiasis)和管结石症(canalithiasis)。耳石来源为椭圆囊耳石器脱落，也可以为血细胞碎片等其他物质。
因为嵴帽结石症和管结石症的概念互为补充，并有交叉，相互可以转换，应该以结石症学说整体概念加以理解。嵴帽结石症总是先要转为管结石症，然后才能复位。
BPPV最为重要的是判断耳石所在的位置，国内2017年有涉及外半规管前臂内的管石症诊断，但并准确，更不全面。判断耳石位于短臂侧还是长臂侧，对于复位方法的选择至关重要，但目前相关的研究数据不足。
指南的指导原则是循证依据，只能对现有的诊疗方法在临床实践中是否有效进行推荐，并不能对诊疗方法的设计合理性做出分析。也就是说，所推荐的诊疗方法是有证据证明有效的，但并不一定是最优的。
BPPV的诊断方法是通过特定的头位改变诱发特定半规管内的耳石在重力作用下发生沉降刺激壶腹嵴诱发眩晕眼震，治疗方法是通过头位改变让移位的耳石回复到椭圆囊中，是可以通过BPPV模型或者物理仿真的方法对诊疗方法设计的合理性进行分析和评价的，还可以对诊疗方法进行创新和改良，并进一步通过临床进行验证。
所以在指南中，还可以基于物理仿真试验结果，对可能更加合理的诊疗方法进行推荐。这将是BPPV和其他疾病的指南存在的最大不同。
BPPV的病因仍不完全清楚,但常常继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、耳毒性药物中毒、耳科及口腔颌面手术等，风险因素包括高血压病、高血脂、中风及女性更年期雌激素水平等。
需要充分重视BPPV可能伴发疾病和病因查询。

虽然BPPV半规管耳石定位仍然依赖位置试验中对眼震的观察，但对BPPV诊疗过程中的眼震表现规律研究并不充分。最大的原因是不管是Dix-Hallpike试验还是水平滚转试验，重复试验所诱发的眼震表现并不一致，眼震方向、强度及时间等参数发生改变，其主要原因是诊断试验过程使得耳石的位置发生了改变。

需要强调的是，BPPV提供了“单一半规管刺激应答效应”的生理效应模型¹⁸，理论只要耳石起始位置保持一致，诊断试验所产生的流体力学效应一致，所诱发的眼震也应该是一致的，

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提纲