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各半规管的空间姿态即三维空间中的位置和方向，对于我们前庭功能检查以及BPPV诊疗有非常重要的意义。由于半规管位于颞骨深部，结构复杂细微，难以直接观察测量，而且还需要建立空间坐标系，使得有关半规管空间姿态的研究较少，而且研究报道数据常不一致^{12 3456}，且常缺乏可靠空间坐标系而局限于半规管形态学和半规管之间相对位置关系的研究^78910111213。随着现代医学影像学和计算机技术的发展，半规管三维重建和半规管平面拟合以及空间姿态测量成为研究热点。BRADSHAW通过半自动化半规管分割、半规管取中心线、半规管平面和曲面模拟对半规管空间姿态进行了研究，其测量方法较其他文献报道的手工测量更为可靠，但其最大的不足是没有建立头部空间坐标系，其所建立的各半规管平面方程并不位于标准空间坐标系，使得其测量结果应用受限⁹。作者解释没有建立头部空间坐标系的原因是难以确定建立坐标系所需要的标志点位置，部分原因是扫描范围不足没有包括标志点位置。常用的三维空间坐标系包括法兰克福坐标系⁴¹³和Reid坐标系³。法兰克福平面是由左右侧耳门上点和左侧眶下缘点三点所确定的平面。Reid平面是左右侧耳门中点和眶下缘点所确定的平面。
MRI影像寻找骨性标志点更加困难，有研究试图通过半规管和研究建立空间坐标系，并认为半规管总管顶端和眼球中心连线构成水平面¹⁴¹⁵。但进一步的研究显示，半规管总管顶端和眼球底部所构成的平面和法兰克福平面平行，可以据此建立空间坐标系¹⁶。

既往的研究是先计算各半规管平面和坐标面的夹角，然后再计算夹角的平均值。实际上，半规管空间方向是由其平面法向量确定，而平面法向量的单位矢量坐标值等于方向角的余弦值，其均值计算也应该是方向角的余弦值的均数，而非角度的均数。

本研究计划通过分割半规管和眼球确立空间坐标系，取半规管中心线拟合平面获取法向量，最终建立基于各半规管平面平均单位法向量的人半规管空间姿态数学模型，以便于前庭相关研究和应用。

资料和方法

临床资料

自2014 年1 月~ 2019 年12 月本院正常人内耳检查67例。
入选标准: ( 1 ) 半规管显示清晰,没有伪影 （2） 眼球底部显示清晰,没有伪影 （3）可以分割获取完整半规管模型
排除标准: ( 1) 存在局部病变可能影响半规管解剖结构; ( 2) 存在头颅结构异常。

检查方法

采用Siemens公司1. 5T超导型磁共振系统,标准头线圈,应用三维稳态构成干预序列( 3D constructive interference insteady state,3D-CISS) 进行内耳检查,扫描参数为: TR: 6. 0ms,TE: 2. 7ms,FOV:135X180,matrix( 矩阵) : 256X192,层厚0. 7mm。

图像处理和建立模型

从医学影像信息系统( Picture Archiving and Communication Systems,PACS) 导出原始图像资料保存为Dicom格式; 用3D Slicer 4.10.2 软件读取目录获取影像,自动化导出3D-CISS序列保存为NII格式。半自动化分割34例半规管和眼球，分别导出保存为STL格式¹⁷。

半规管空间姿态分析

1.半规管中心线获取
VMTK是一个使用ITK，VTK用于血管结构分割、提取、分析的开源C++库，有提供3D Slicer软件的插件，主要利用其vtkvmtkPolyDataCenterline功能来获取内耳中心线模型¹⁸。将内耳中心线模型转为点数组，通过分析可知，整个内耳的中心线包括了三个半规管中心环，各环之间有共同交叉点。交叉点在数组中出现至少3次，其中半规管中心环交叉点之间距离具备固定模式，据此可以排除其他异常交叉点。计算交叉点之间各点连线距离，根据环长度从大到小依次为后半规管、上半规管和外半规管，并且后半规管和上半规管的上方交叉点为总管顶端。
2.构建标准空间坐标系
首先，建立初始半规管眼底平面，取眼球坐标最低点（Z值最小），和两侧总管顶端构成平面并计算平面方程。然后，调整半规管眼球平面，通过分析眼球各点到平面的距离公式，取各点在平面方程的最大值点坐标为眼球在标准坐标系的最低点，其与两侧总管顶端构成半规管眼底平面。半规管眼底平面作为标准空间坐标系的横断面，在自然平视位和水平面平行，其法向量为Z轴。半规管左右对称，选择两总管顶端连线为X轴，进一步确定Y轴为X和Z轴的叉乘。为和3D Slicer的空间坐标系表示一致，采用右手笛卡尔坐标系，使用Z轴朝上，X轴向右，Y轴先里。

3.半规管平面拟合
根据最小二乘法分别计算各半规管中心线点数组拟合平面，为确定其在标准空间坐标系的位置，还需要进一步计算其法向量和标准空间坐标系各轴的夹角（方向角），根据方向角余弦（方向余弦）建立在标准空间坐标系中的单位法向量。
设半规管平面法向量$a={x,y,z}$, 其和标准空间坐标系X,Y,Z轴的夹角分别为$α,β,γ$，向量$a°$是向量$a$在在标准空间坐标系中的单位法向量，
则 $a°=(\cosα)i+(\cosβ)j+(\cosγ)k$, 式中，$i,j,k$ 是坐标单位向量。

4.建立半规管姿态数学模型
计算后半规管、上半规管和外半规管平面方程及其法向量在标准空间坐标系的单位向量，建立各半规管平面平均单位法向量，以此作为人半规管空间姿势数学模型。

结果

半规管和眼球分割

眼球和周围组织的分界较清晰，基于阈值即可快速分割。内耳由于半规管和耳蜗的分割阈值不同，基于阈值的分割较难。3D Slicer的Segment Editor模块阈值分割功能提供多种自动化阈值寻找的方法。Otsu法分割的半规管模型不够光滑¹⁷，将标记膨胀提取为体素模型，通过Grayscale model maker的等值面提取(Marching cubes)功能转为表面模型，可以使得半规管表面较为光滑。

半规管形态理解

1）关键交叉点判别：
基于半自动化分割的半规管模型其形状一致性较好，中心线大多包括4个关键点包括总管顶端(A)连接后半规管(AD)、前半规管(AC)；C连接上半规管(CA)、外半规管(CB)和椭圆囊(E)，B和D可能重合；D连接后半规管(DA)、和椭圆囊(DE)。关键点一一连接直接距离位于2~7之间，据此可以将其他异常点排除。
根据关键点的空间位置不同，即A、C高于B、D、E，A位于C后，B、D位于E后，B和D重合或高于D，可以将关键点进行识别。
2）半规管识别
后半规管、上半规管和外半规管中心线长度依次递减，但有时候会存在其他异常连线情况影响判断。将中心线模型转为点数组，判断关键点重复出现的位置，对关键点之间的线段进行分析。根据线段起止关键点信息结合点位置间隔距离可以判断线段归属，AB之间为后半规管，AC之间为前半规管，BC之间为外半规管。

3) 半规管空间姿态数学模型

通过计算34对内耳的后、上、外半规管平面的法向量之和，获取各半规管平面的平均单位法向量，其空间坐标值分别为标准空间坐标系X,Y,Z轴方向角的余弦值，进而可以反余弦推算半规管平面和对应的矢状面、冠状面和水平面的夹角（见表1）。
表1：矢量法计算各半规管平面和坐标面的夹角

半规管	矢状面夹角(°)	冠状面夹角(°)	水平面夹角(°)
psp_r	51.587891262	43.7432989733	72.3389049861
asp_r	47.0653569347	57.5865840213	60.0864920426
hsp_r	90.0803698112	106.853674615	16.85387776
psp_l	49.0636695296	46.261204499	72.2747183602
asp_l	44.761739992	57.1167957348	63.3583574866
hsp_l	90.699141389	105.148644823	15.1655459971

注：psp:后半规管；asp:上半规管；hsp:外半规管；r:右侧；l:左侧

传统的方法，是先计算各半规管平面和坐标面的夹角，然后再计算夹角的平均值（见表2）
表2：数学平均法计算各半规管平面和坐标面的夹角

半规管	矢状面夹角(°)	冠状面夹角(°)	水平面夹角(°)
psp_r	52.48866891	45.4532462781	72.8580574996
asp_r	55.7586569725	64.7827197573	67.2170562102
hsp_r	90.0791088851	106.767856039	17.7050932932
psp_l	53.79169078	51.331301279	74.3762978869
asp_l	49.732408818	60.7712049167	66.3510583094
hsp_l	90.6996430691	105.051328365	16.5430316111

表3：不同方法建立的半规管数学模型差异

半规管	矢量法平面法向量	数学平均法平面法向量	矢量夹角(°)
psp_r	[0.6213133901014006, 0.7224448330141964, 0.3033861145881807]	[0.6089183144902414, 0.7014910477997136, 0.29473992006550065]	12.95723762363609
asp_r	[0.6811636659818686, 0.5360244822054587, 0.4986921040298812]	[0.5626800296164244, 0.4260521654390832, 0.3872411425859271]	36.412367859282014
hsp_r	[-0.001402717364644302, -0.28992848570217633, 0.9570472849141148]	[-0.0013807100738877926, -0.28849467806163764, 0.9526344505508063]	5.521015424751356
psp_l	[0.6552199584111159, 0.6913717803882533, 0.3044533911492484]	[0.5907226894136693, 0.6248162058221762, 0.26931823860073595]	25.70641794468299
asp_l	[0.7100411070325475, 0.5429282997165775, 0.4484088398964027]	[0.6463582799065573, 0.48829830109544153, 0.40113163762280574]	25.321397454698026
hsp_l	[-0.012202016363311865, -0.26132411281894924, 0.9651739837227035]	[-0.012210771680521834, -0.25968426478530027, 0.9586061566487983]	6.669567308740359

讨论

脏器功能总是和其解剖学特点精密关联。但和其他脏器不同，对于半规管功能的研究，不仅需要了解半规管的解剖形态学特点，还需要了解半规管在三维空间中的位置和方向。近年来随着眩晕病学的发展，尤其是BPPV诊疗的需求，更是急迫需要半规管的空间姿态知识。
既往对于半规管解剖的研究通常利用尸体进行，常局限于解剖形态，对于半规管空间姿态的研究不足。近年来随着医学影像学的发展，使得通过颞骨影像数据分割获取半规管来研究其解剖学形态和空间姿势成为可能。
测量半规管空间方向的前提是要确立空间坐标系。常用的三维空间坐标系包括法兰克福坐标系¹³和Reid坐标系³，需要根据骨性坐标点包括耳门上点或中点和眶下缘点来确定。由于扫描范围不足没有包括骨性坐标点，或者MRI扫描难以辨识骨性坐标点，难以建立空间坐标系，使得半规管空间姿势的研究收到限制。
研究发现半规管总管顶端和眼球底部构成的平面和法兰克福平面平行，这使得通过半规管和眼球来建立空间坐标系成为可能，尤其适合于自动化构建标准空间坐标系¹⁶。

测量半规管空间方向还需要获取半规管平面。有不同的方法可以建立半规管平面，包括在半规管不同位置取三点坐标，取平分半规管的平面，取半规管中心线等。其中以自动化取半规管中心线构建半规管平面的方法最为科学⁹。
skimage的skeletonize是支持3d图像骨架提取的，但VMTK有提供3D Slicer软件的插件，通过python编程可以调用其vtkvmtkPolyDataCenterline功能来获取内耳模型的中心线，并可以在3D Slicer软件中观察分析。
传统不同的研究测量半规管空间方向总是计算各个半规管和矢状面、冠状面和横断面的夹角，然后取各个坐标平面夹角的平均值作为半规管的空间方向（表2）。设这个基于夹角数学平均法法求得的半规管平面单位法向量为 $\vec{nu}$,则
$\vec{nu} = (\cos{\sum_{i=1}^n \frac{αi}{n}} )i + (\cos{\sum{i=1}^n \frac{βi}{n} } )j + ( \cos{\sum{i=1}^n \frac{γ_i}{n} })k$

其中n为半规管平面数量，$α_i,β_i,γ_i$分别为第i个半规管的方向角,$i,j,k$ 是坐标单位向量。这个方法的正确性需要进一步探讨和验证。

根据二面角原理，两个平面的夹角等于其法向量的夹角或夹角的补角。如此，可以将半规管空间方向的测量转换成其法向量的方向角问题。
半规管平面法向量为三维空间矢量，其单位向量的坐标值为其方向角的余弦值。不同于平均角度均值的计算，向量的均值计算为计算方向角的余弦值的均值（见表1），即要将各个半规管平面的单位法向量相加求得其单位法向量 $ \vec{nu} $，即

$ \alpha = \sum_{i=1}^n \cos{\alpha_i} $
$\beta = \sum_{i=1}^n \cos{\beta_i} $
$\gamma =\sum_{i=1}^n \cos{\gamma_i} $
$Z= \sqrt{\alpha^2 + \beta^2 + \gamma^2} $
$ \vec{nu} =\frac{\alpha}{Z}i + \frac{\beta}{Z}j+ \frac{\gamma}{Z}k$

其中n为半规管平面数量，$α_i,β_i,γ_i$分别为第i个半规管的方向角,$i,j,k$ 是坐标单位向量。
和角度值数学平均法（表2）相比，计算半规管平面法向量的平均值（表1）在方法学上更为直观，准确，其结果也不完全一致，尤其是上半规管的数据。其可能原因是上半规管的非平面性较明显，个体差异较大⁸⁹，会导致角度值数学平均法结果更加不准确。

不仅如此，对于半规管的空间方向的理解，也常常是基于二维平面直线夹角的直观认识，比如后半规管和矢状面的夹角为45度，就认为后半规管绕Z轴旋转45度后和矢状面平行。这个问题同样可以转换为半规管平面法向量的旋转。

在二维平面上，单位矢量$\vec{v_1}$和单位矢量$\vec{v_2}$的夹角为$\theta$,矢量$\vec{v_1}$转动角度$\theta$后和矢量$\vec{v_2}$平行是对的。从三维的角度来观察，其旋转轴为矢量$\vec{v_1}$和矢量$\vec{v_2}$所构成的平面的法向量$\vec{u}$。

同理，后半规管和矢状面的夹角为45度，要使得后半规管旋转后和矢状面平行，也就是要使得后半规管平面法向量$\vec{v_1}$旋转后和矢状面的法向量$\vec{v_2}$（X轴）平行，应该是绕着矢量$\vec{v_1}$和矢量$\vec{v_2}$所构成的平面的法向量$\vec{u}$转动45度，而非绕着Z轴旋转。

根据表1半规管平面和坐标面的夹角可以构建平面法向量的单位矢量，其坐标值为方向角的余弦值，由此可以建立人半规管空间姿态数学模型。将半规管平面法向量具象化，可以指导半规管的空间旋转，如旋转右侧后半规管使其和矢状面平行，只要旋转其平面法向量（蓝色线）和矢状面的法向量X轴平行即可。

红色，蓝色，绿色分别表示右侧外半规管、后半规管和上半规管平面法向量，内侧十字表示Y轴和Z轴。

鉴于既往半规管和坐标平面夹角的相关研究数据的计算方法并不准确，且大部分研究采用手工取点和测量，不能满足精确了解半规管空间姿态的需求。为此，我们采用半规管平面自动拟合技术，使用半规管平面法向量矢量均数计算方法代替角度均数计算方法获取半规管空间方向，由此建立半规管空间姿态数学模型，可以指导前庭功能检查如甩头试验，也有助于指导BPPV的诊疗操作和研究。

后半规管短臂侧结石症和长臂侧结石症的诊断和治疗
【摘要】目的 诊断和治疗后半规管短臂侧结石症和长臂侧结石症。方法 改良Dix-Hallpike试验确诊后半规管良性阵发性位置性眩晕患者169例，行低头摆头试验区分和治疗后半规管短臂侧结石症，对其他长臂侧结石症予以Epley法复位。结果47%患者行低头摆头试验后复查Dix-Hallpike试验阴性，考虑短臂侧结石症；其他长臂侧结石症用Epley法复位，85%复位1次成功，40%复位3-5次成功。结论 所制定后半规管BPPV的诊断和治疗策略，能够区分长臂侧结石和短臂侧结石并采取不同的治疗方法，总体治愈率100%，且有一半的患者可以免除复位过程眩晕不适。

【关键词】良性阵发性位置性眩晕；后半规管；结石；短臂；长臂；治疗

Diagnosis and treatment of posterior semicircular canal short arm and long arm lithiasis

Yang Xiao-kai,Lin Ping,Wu Shu-zhi,Tong Qiao-wen,Zhou Yi-fei,Yang Xiao-guo

[^Abstract] Objective To diagnosis and treat posterior semicircular canal short arm and long arm lithiasis. Methods 19 cases were diagnosed as posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo with the modified Dix-Hallpike maneuver, then distinguish and treat the short arm lithiasis with bow and yaw maneuver,and then treat other long arm lithiasis with Epley maneuver. Results Results showed that 47% cases cured by bow and yaw maneuver with repeated Dix-Hallpike maneuver converts to negative were diagnosed as short arm lithiasis, the others diagnosed as long arm lithiasis were treated with Epley maneuver,60% perform only 1 cycle and 40% repeat 3-5 cycles until the Dix-Hallpike converts to negative. Conclusion The strategy for diagnosis and treatment of posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo can distinguish long arm and short arm lithiasis and take different treatments. The overall cure rate is 100%, and half of the patients without dizziness and discomfort during the treatment.

Keywords: benign paroxysmal positional vertigo;posterior semicircular canal;lithiasis;shot arm;long arm;therapy

良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)为临床最为常见的周围性前庭疾病，其发病原因为脱落的耳石进入膜半规管内或黏附于嵴帽上，当头位改变如低头、仰头、躺下、坐起、翻身时，突发眩晕，片刻缓解，严重时伴恶心呕吐。后半规管BPPV（PSC-BPPV）最为常见，其次是水平半规管BPPV(HSC-BPPV)，而前半规管BPPV(ASC-BPPV)罕见。通过特定头位改变，不但可以根据眩晕诱发情况和眼震观察来判断耳石位置，还可以使得脱落的耳石回复到椭圆囊内从而消除症状。
根据耳石理论，后半规管短臂开口于椭圆囊下方，脱离的耳石在重力作用下容易沉降于椭圆囊侧，导致短臂侧BPPV^{1 234 56}。但是对于短臂侧BPPV我们目前的认识仍然存在不足，通常认为位于后半规管嵴帽椭圆囊侧的耳石，尚不能通过检查发现、证实⁷ 。
常用Epley法治疗后半规管BPPV，其复位原理是长臂侧的结石经长臂回复到椭圆囊，其复位过程通常会诱发眩晕不适⁷。

尚不清楚Epley法对于后半规管短臂侧结石复位是否有效。

对短臂侧的结石进行复位，其复位路径应该是直接经短臂进入椭圆囊，理论上由于臂短、口大且为抑制性刺激，不会诱发明显眩晕不适。

为此，我们通过物理虚拟仿真实验观察Dix-Hallpike试验和Epley复位方法耳石运动以及对于后半规管短臂侧和长臂侧结石的复位效果，设计针对后半规管短臂侧结石的复位手法，并通过临床试验进行验证。

1.资料和方法

物理虚拟仿真实验

物理虚拟仿真实验设置

我们在前期的研究中已经建立BPPV物理虚拟仿真模型，直立位沉降到后半规管长臂侧和短臂侧。
#### 诊疗手法耳石运动观察
根据诊疗手法操作步骤，使用python 语言编程旋转膜迷路模型到指定位置，启动物理引擎，直至耳石运动停止，并采集屏幕录像，分别观察不同位置（长臂侧和短臂侧）结石运动，以及耳石能否回复到椭圆囊中。

后半规管短臂侧结石复位手法设计和验证

根据耳石理论，设计低头摆头试验，并通过物理虚拟仿真实验观察结石能否回复到椭圆囊中。

临床验证

1.1自2017年8月至2019年12月本院门诊确诊后半规管BPPV患者169例，其中男性56例，女性113例，年龄24-83岁，平均年龄53±14岁，发病时间为1小时到6年，平均急性发病时间为13.5±13.7天（不包括持续发病超过半年的11例患者）。

入选标准：1）躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；2）改良Dix-Hallpike试验（图1）诱发旋转眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震3）无法归因于其他疾病。`

排除标准：①年龄>83岁；②因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；③患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者。

1.2诊断和治疗策略：

步骤1：诊断后半规管BPPV
通过询问病史，常规查体和神经系统查体，对疑似BPPV患者查改良Dix-Hallpike试验（图2）和水平滚转试验。
如果改良Dix-Hallpike试验旋转眼震且水平滚转试验阴性或者呈旋转眼震，考虑后半规管BPPV。不典型眼震可以重复Dix-Hallpike试验。

步骤2：复位后半规管短臂侧结石

做低头摆头试验（图3），此动作可以复位后半规管短臂侧结石，但是不能复位后半规管长臂侧结石。复查Dix-Hallpike试验，阴性考虑短臂侧BPPV；阳性考虑长臂侧BPPV。

步骤3：复位后半规管长臂侧结石
对于复查Dix-Hallpike试验阳性患者，予行Epley法复位并复查Dix-Hallpike试验确认复位效果，可反复过程直至Dix-Hallpike试验检查阴性。

2.结果

2.2 诊断手法改良

传统Dix-Hallpike试验操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便；更主要是后半规管底部较平坦，结石散在分布，Dix-Hallpike试验所诱发的眼震强弱不等，影响诊断敏感性。
改良Dix-Hallpike试验，先头部前俯60度，再一侧转头45°，然后躺下，头部不后仰（图2），其优势在于：1）头部前俯60度，后半规管长臂侧结石滑动到近壶腹嵴处，诊断试验诱发耳石运动距离更长，所诱发眼震更明显，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧壶腹部结石更难离开壶腹部，鉴别更容易。

图2 改良Dix-Hallpike试验 A.患者垂直坐位。B. 低头60度。C. 头向右侧转动45度。D. 快速经坐位躺下至平卧右耳向下位置，头部不后仰。箭头所指为耳石所在所经处。

2.3复位手法改良

要使得后半规管短臂侧的结石回复到椭圆囊中，需要做低头动作， 低头需要超过135度以利于耳石脱出壶腹部，可以做快速甩头动作，有利于粘附的耳石脱落；虽然理论上低头动作即可有效，建议摆头45°，右侧摆头使得右耳在上更利于右耳后半规管短臂侧结石脱出，每个动作停留30秒（图3）。

图3 低头摆头试验 A.患者垂直站/跪位 B. 低头135度，可以双手扶住头部做快速晃头动作，以利于耳石的脱落。C. 头向右侧转45度。D. 头向左侧侧转45度。

2.3 临床试验结果

所有169例患者DIX-HALLPIKE试验诱发旋转眼震，其中6例双侧DIX-HALLPIKE试验阳性，有61例ROLL试验诱发旋转眼震，其中同侧59例，双侧1例，眩晕程度明显轻于DIX-HALLPIKE试验所诱发。
有83例患者采用前俯平卧Dix-Hallpike试验，其中只有1例双侧DIX-HALLPIKE试验阳性。

行低头摆头试验，复查DIX-HALLPIKE试验，有67例阴性，占总数的40%，考虑为后半规管短臂侧BPPV；

其他102例阳性，其中5例眼震明显减弱，考虑为后半规管长臂侧BPPV，常规予Epley法复位，76例复位1次成功，12例复位2次成功，14例复位3-5次成功。

所有患者全部复位成功。

低头摆头试验患者基本上无明显不适，除了一例患者诱发眩晕但程度轻。

3.讨论

自1921年Barany报道首例BPPV患者以来已近百年，对BPPV的认识已经有了长足的进步。1952年 Dix和Hallpike对BPPV进行了系统的研究，但和Barany一样错认改病是耳石器病变⁸。1969年Schuknecht提出了嵴帽结石学说，认为其病因是变性脱落的耳石沉积到后半规管短臂侧或黏附于嵴帽，当相对于重力方向改变半规管位置时，耳石在重力作用下移动，直接或者通过流体力学间接作用于壶腹嵴使其受刺激而兴奋引起眩晕发作⁹。嵴帽结石学说极大促进了耳石理论的发展。1979年 Hall提出了管结石症学说，认为结石还可以位于后半规管长臂侧¹⁰。根据耳石症学说设计的BPPV复位手法可以治愈大多数患者，使得耳石学说被广泛接受。
其后逐渐认识到BPPV还可以发生在外半规管和上半规管，尤其是外半规管BPPV存在背地眼震和向地眼震两种典型类型,有不少文献提及外半规管嵴帽结石可以位于长臂侧或者短臂侧。
于此相反，对于后半规管BPPV，则少有报道嵴帽结石症或短臂侧结石，这和嵴帽结石学说不符。按照嵴帽结石学说，因为后半规管短臂开口于椭圆囊下方，脱离的耳石在重力作用下容易沉降于壶腹嵴椭圆囊侧，导致短臂侧结石症，应该常见¹。推测原因，不管结石位于后半规管短臂侧还是长臂侧，Dix-Hallpike试验均诱发刺激性刺激，其眼震表现类似，无法予以区分。而且Epley法虽然被设计为复位后半规管长臂侧结石，但对短臂侧结石也有一定的复位作用，更加使得短臂侧结石无法区分。

尽管如此，区分后半规管短臂侧结石和长臂侧结石还是有意义的。

首先，Epley法复位BPPV过程，不可避免会诱发眩晕伴恶心呕吐等不适，不少患者因为不能耐受而无法复位；但如果让短臂侧的结石直接经短臂进入壶腹部，理论上由于短臂长度短、开口较大，且耳石向护壶腹运动为抑制性刺激，不会诱发明显眩晕不适。
其次，区分后半规管短臂侧结石和长臂侧结石可以加深对耳石发病机制的认识，如复位后低头静坐使得结石可以重新粘附到椭圆囊斑上，有利于减少耳石进入后半规管短臂侧。

水平滚转试验诱发水平向地眼震考虑外半规管长臂侧结石，背地眼震考虑壶腹部结石，其最大的临床意义是患侧定位。
壶腹部结石还需要区分短臂侧结石和长臂侧结石，其复位方法并不一致。chiou报道患侧强迫卧位疗法治疗外半规管长臂侧结石有效，健侧强迫侧卧体位疗法治疗外半规管短臂侧结石有效¹¹。

区分长臂侧结石和短臂侧结石，对于复位方法的选择，至关重要；与此相反，耳石不管是漂浮在半规管中还是黏附于嵴帽上，其复位方法选择接近一致。

但目前对如何区分耳石所在半规管嵴帽侧别缺乏系统深入的研究²。

Dix-Hallpike试验目前是诊断后半规BPPV的金标准。

Dix和Hallpike设计Dix-Hallpike试验的时候，还不完全理解BPPV的病理生理，所以也没有意识到Dix-Hallpike试验实际上是演示半规管病变而非椭圆囊耳石器病变。
通常认为Dix-Hallpike试验用于诊断PSC-BPPV和ASC-BPPV⁷ ，但事实上不少LSC-BPPV 患者Dix-Hallpike试验也可以诱发眩晕¹² ，使得Dix-Hallpike试验阳性结果的分析困难，要结合眼震特点。

PSC-BPPV不管是嵴帽结石还是管石，Dix-Hallpike试验同侧耳石离壶腹运动，表现为垂直扭转性眼震，垂直成分向眼球上极，扭转成分左侧顺时针右侧逆时针；但当耳石位于长臂近总管处甚至位于总管处，
甚至椭圆囊的结石进入总管，Dix-Hallpike试验诱发耳石向壶腹运动，表现为垂直扭转性眼震，垂直成分向眼球下极，扭转成分左侧逆时针右侧顺时针。

ASC-BPPV耳石位于壶腹部，Dix-Hallpike试验表现为垂直扭转性眼震，垂直成分向眼球下极，扭转成分常不明显¹³；如果椭圆囊的结石经总管进入上半规管，也可能诱发扭转上跳眼震 。

LSC-BPPV耳石位置不同，可诱发向地或者背地水平眼震。

Dix-Hallpike试验结果判断过于复杂，且常依赖于辅助工具如视频眼震记录仪，不利于临床推广使用。我们基于耳石症学说和前庭生理原理和前庭空间解剖知识，使用标准空间半规管模型演示的方式对Dix-Hallpike 试验进行重新分析和改良。其核心为低头60度使得半规管结石进入壶腹部，无需考虑总管处结石，简化了检查阳性结果的判断，也使得试验诱发结石滑动距离更长，试验更敏感；其次是平卧时头部保持平直不后仰，不但简化了操作，避免患者颈椎损伤；而且不会引起上半规管结石脱离壶腹部，出现旋转眼震考虑同侧PSC-BPPV，水平眼震考虑LSC-BPPV，判断更加简便。

虽然改良Dix-Hallpkie试验可以判断后半规管所在患侧，但是依然无法定位结石所在后半规管壶腹嵴侧别。为此，我们设计了低头摆头试验，可以使得后半规管短臂侧的结石直接回复到椭圆囊中。
先使用低头摆头试验复位后半规管短臂侧结石的原因是其不会导致长臂侧结石复位，有利于鉴别。
然后复查Dix-Hallpkie试验，如果阴性，说明是后半规管短臂侧已经复位；否则，考虑是后半规管长臂侧结石，选择Epley法进行复位。

Semont复位法是根据嵴帽结石学说设计的，用于使得后半规管短臂侧结石脱落回复到椭圆囊内，之后发现其同样适用于后半规管长臂侧结石症⁷ 。 而Epley复位法的成功是管结石症学说被广泛接受的重要原因。Epley复位法的关键步骤和Semont复位法是一致的，虽然通常认为其复位原理是让后半规管长臂侧的耳石沿后半规管经过总管进入椭圆囊，但实际上并不尽然。其复位过程中翻身头部向下位置，也能够使得后半规管短臂侧的结石直接回复到椭圆囊中，只不过不同侧别的结石复位对头位的要求有所不同：长臂侧结石头部保持平直为宜，低头容易使得耳石移位到前半规管；短臂侧结石则以低头45度为宜。
Epley法不仅对后半规管长臂侧结石有效，对于后半规管短臂侧结石也有一定效果，这可能是后半规管短臂侧结石长期不被重视的原因。本研究结果显示，约40%的改良Dix-Hallpike试验阳性患者行低头摆头试验，有超过半数的患者症状缓解，重复Dix-Hallpike试验检查阴性。这也证实了后半规管短臂侧结石并不少见。

低头摆头试验治疗后半规管短臂侧结石，少有诱发眩晕不适，而Epley法是很难避免的。

有4例患者同侧ROLL试验阳性，但通过眼震观察为旋转眼震且眩晕程度明显轻于DIX-HALLPIKE试验所诱发，判断容易。

Hall认为嵴帽结石粘附不能脱落，所以可以用是否存在疲劳现象来区分嵴帽结石症和半规管结石症¹⁰ 。目前公认诊断标准是以眼震持续时间超过1分钟作为嵴帽结石症主要鉴别点⁷，但本研究所有9例后半规管短臂侧结石眼震均短暂没有超过1分钟。可能的解释是不管是站位还是平卧位，后半规管壶腹嵴帽均处于高位，短臂处的结石容易堆积于壶腹嵴旁但不容易黏附于嵴帽，属于短臂侧管石症。相反，水平半规管嵴帽处于低位，结石容易黏附于嵴帽。

摇头摆头试验无效，但Epley法数次复位不成功，不能排除短臂侧嵴帽结石，再重复摇头摆头试验也是可以的。

我们制定了后半规管BPPV的诊断和治疗策略，能够区分长臂侧结石和短臂侧结石并采取不同的治疗方法。首先通过改良Dix-Hallpike试验诊断后半规BPPV，判断简便；然后用低头摆头试验来治疗和区分短臂侧结石，操作简便，没有诱发明显不适；最后用Epley法对长臂侧结石进行复位。单次复位治疗治愈率85%，总体治愈率100%，且有40%的患者可以免除传统复位手法治疗过程所诱发的眩晕不适，值得推广。

参考文献

RHINOL R E V L O. Unsteadiness and drunkenness sensations as a new sub-type of BPPV[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol, 2011, 132(2): 75-80.

重野浩一郎. 後半規管 BPPV short-arm 型が疑われる症例の検討[J]. Equilibrium Research, 2013, 72(6): 485-492.

田浦晶子, 三浦誠, 扇田秀章, 等. Short-arm 型後半規管 BPPV が疑われた 4 症例の検討[J]. Equilibrium Research, 2011, 70(3): 151-158.
田浦晶子, 船曳和雄, 三浦誠. Short arm 型 BPPV について[J]. Equilibrium Research, 2012, 71(2): 138-138.

飯田政弘. 4. 良性発作性頭位めまい症 BPPV―後半規管型 BPPV[J]. Equilibrium Research, 2013, 72(6): 443-450.

Sato G, Sekine K, Matsuda K, et al. Effects of sleep position on time course in remission of positional vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo[J]. Acta oto-laryngologica, 2012, 132(6): 614-617.

Cherian N. Short-arm BPPV. Does it really exist?[J]. Midwinter session abstracts, 2006, 1255.

Bremova T, Bayer O, Agrawal Y, et al. Ocular VEMPs indicate repositioning of otoconia to the utricle after successful liberatory maneuvers in benign paroxysmal positioning vertigo[J]. Acta oto-laryngologica, 2013, 133(12): 1297-1303.

Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, et al. Benign paroxysmal positional vertigo: diagnostic criteria[J]. Journal of Vestibular Research, 2015, 25(3, 4): 105-117.

Yetiser S. A new variant of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo: a nonampullary or common crus canalolithiasis[J]. Case reports in otolaryngology, 2015, 2015.

提纲

介绍BPPV指南内容和进展，并对存在的问题进行分析和探讨

指南历史

发布时间	发布组织	指南名称	简介
2007年	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会	良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估1	对BPPV的定义没有反映出BPPV的核心特点和本质；前半规管BPPV的诊断标准有问题；外半规管管石症眼震特点描述有错误；诊断依据要求具有潜伏期和疲劳性
2008年	美国耳鼻咽喉头颈外科学会	BPPV临床诊疗指南2	颁布了首份基于循证方法学的BPPV临床诊疗指南2, 该指南从BPPV的诊断、治疗、患者教育等方面提出了13条声明意见，推荐Dix-Hallpike试验诊断后半规管BPPV，水平滚转试验诊断水平半规管BPPV
2008年	美国神经病学会	BPPV临床治疗指南3	主要基于循证医学对BPPV的有效治疗方法进行了回答
2015年	Barany学会	BPPV:诊断标准4	BPPV的诊断包括半规管和病理诊断（管结石和嵴帽结石）,诊断标准包括了临床特征，诊断试验，以及排除其他原因；进行分级诊断
2017年	AAO-HNSF	BPPV临床诊疗指南(更新)5	强调患者教育;反对耳石复位后姿势限制;不建议常规开具影像学和前庭功能检查；听力学检查的标准有所放宽；增加了BPPV诊断和治疗的流程图
2017年	日本平衡学会	BPPV分类和诊断标准6	BPPV的诊断标准包括症状，体征，诊断还分为确诊、可能和不典型；治疗方法主要介绍了Epley复位法
2017年	中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会	良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南 (2017) 7	讨论了外半规管BPPV的耳石的位置判断，但对外半规管前臂内的管石症的诊断并不准确，包括了可转化的嵴帽结石症；诊断分级包括确定诊断，可能诊断和存在争议的综合征；耳石复位仪辅助复位可以作为一种选择；疗效评估时机包括即时评估，短期评估，长期评估。

指南解读

定义

BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。
重新定义： BPPV是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕。

流行病学

良性阵发性位置性眩晕 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 是最常见的外周性眩晕疾病, 约占前庭性眩晕患者的20%~30%, 发病与老龄化相关, 通常于40岁以后高发。
其在人群中的累计发病率为10%。BPPV在发病后数天至数周能够自然缓解, 约50%的患者可能复发。
BPPV治疗后6个月的复发率为5%～13.5%, 1年的复发率增加到10%～18%, 复发率最高的是创伤后BPPV。

病因

BPPV的病因仍不完全清楚,迄今尚缺乏多中心、全面系统的病因学研究结果。根据已知病因与否,BPPV被分为原发性(特发性)和继发性两类,前者无明确病因,有限文献显示约占BP-PV的50%～97%⁸⁹;后者常继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、耳毒性药物中毒、耳科及口腔颌面手术等。
BPPV风险因素的研究业已从性别年龄、高血压、高血脂、糖尿病、钙磷代谢及雌激素水平等多方面展开,各报道结果不尽相同,比较倾向的风险因素包括高血压病、高血脂、中风及女性更年期雌激素水平等¹⁰。

病理生理学

目前被广泛接受的理论是BPPV是由囊斑上脱落的耳石颗粒移动至半规管内而引起。

分类

1. 后半规管BPPV：最为常见，约占70％~90％，其中嵴帽结石症约占6.3％
   2．外半规管BPPV(水平半规管BPPV)：约占10％~30％。根据滚转试验(Roll test)时出现的眼震类型可进一步分为向地性眼震型和离地性眼震型，其中向地性眼震型占绝大部分。
   3．前半规管BPPV：少见类型，约占1％～2％。
   4．多半规管BPPV：为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，约占9.3％～12％

BPPV诊断

低头平卧Dix-Hallpike试验反复出现刻板的眼震，60°水平滚装试验反复出现刻板的眼震。

进行变位试验检查时, 一般需要检查2次¹¹。

1. PC-BPPV

坚持Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BP-PV的金标准。但是Dix-Hallpike试验存在设计缺陷，重复Dix-Hallpike试验存在疲劳现象，其原因是后半规管下臂较为平直，诊断试验引起结石散在分布远离壶腹部。通过改良Dix-Hallpike试验，先低头60°，使得结石滑动到壶腹部。重复试验眼震表现一致，即可确诊。

1.1 坚持Dix-Hallpike试验是诊断后半规管BP-PV的金标准, 强调典型病史不足以确诊。
1.2 典型病史:一项大型流行病学研究报道, 14%的患者症状陈述为非特异性的头晕, 50%的患者在BPPV发作期间有主观的不平衡感¹²。将近1/3的无典型眩晕病史的患者
1.3 Dix-Hallpike试验仍呈现经典的位置性眼震, 强烈支持BPPV的诊断¹³。
1.4 Dix-Hallpike阴性不能完全排除诊断。Lopez-Escamez等¹⁴报告专科医师行DixHallpike手法诊断PC-BPPV的敏感度为82%, 特异度为71%。另一份来自初级医疗保健机构的报道, Dix-Hallpike试验诊断PC-BPPV的阳性预测值为83%, 阴性预测值为52%¹⁵。
1.5 对于阴性结果, 可建议患者另约1次就诊, 重复检查, 以减少漏诊。
1.6 可疑PC-BPPV但Dix-Hallpike试验未引出眼震时, 可以进行摇头Dix-Hallpike试验, 即水平方向摇头后再进行试验, 可提高DixHallpike试验诊断PC-BPPV的阳性率 (14.8%) ¹⁶。

2. LC-BPPV

2.1 仰卧翻转试验是诊断水平半规管BPPV的重要方法
2.2 目前尚无仰卧翻转试验诊断LC-BPPV敏感性和特异性的数据, 也没有由此检查引发损伤的报道
2.3 准确定侧是水平半规管BPPV诊断的关键
2.4 尽管使用多种方法但仍有20%病例不能清楚确定受累侧, 在这种情况下, 保险的做法是先治疗一侧然后治疗另一侧
2.5 假性自发性眼震指南未作推荐，国内2017年指南推荐当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震(pseudo—spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(nuIIplane)、低头·仰头试验(bowandleantest)、坐位一仰卧位试验(1ying—downtest)等加以辅助判断。

鉴别诊断

眩晕的中枢病因中应与BPPV鉴别的情况包括:前庭偏头痛, 脑干和小脑卒中或短暂性缺血发作 (TIA) , 颅内肿瘤以及其他疾患如多发性硬化、小脑病变、发作性家族性共济失调等。

辅助检查

BPPV的确诊依靠病史和Dix-Hallpike试验。
以下情况前庭功能测试确有必要: (1) 模棱两可或不寻常的眼震; (2) 怀疑合并其他前庭病变; (3) CRP治疗无效或多次失败; (4) BPPV频繁复发。已有内耳疾病 (如前庭神经元炎、梅尼埃病等) 时, 考虑进一步前庭测试和纯音测听。

国内2017指南推荐基本检查为位置试验，可选检查包括：
1．前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直视觉／主观水平视觉等。
2．听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声反射、耳蜗电图等。
3．影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道一桥小脑角的颅脑MRI。
4．平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。5．病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。

BPPV 治疗

1.复位方法选择

1.1 PC-BPPV
1.1.1 Epley法与Semont法无明显优劣之分, 均是PC-BPPV的有效复位方法。
1.1.2 初级保健机构CRP组患者眩晕症状消除率和DixHallpike试验转阴率均低于专业机构。

1.2 LC-BPPV
LC-BPPV的复位成功率不尽如人意, 可能与LC-BPPV受累侧和类型 (向地型和背地型) 判断的复杂性有关。幸运的是, LC-BPPV可相对较快地自发缓解。
1.2.1 确诊为LC-BPPV后可使用BBQ手法或者Gufoni手法。
1.2.2 强迫持续卧位未做推荐。
1.2.3 对于背地型LC-BPPV的复位治疗未作推荐。国内2017指南推荐可采用Gufoni法(向患侧)或改良的Semont法。

2.复位次数

初次复位后仍有持续性眼震的患者, 多次治疗确有裨益。

3.并发症预防

3.1 复位前应做好患者教育和咨询辅导, 告知患者在CRP期间可能出现恶心、呕吐和 (或) 跌倒感。
3.2 患者曾在Dix-Hallpike试验中出现严重的恶心和 (或) 呕吐可在CRP前30~60min预防性使用止吐药。

4.复位后姿势限制

取消复位后姿势限制将有助于患者迅速恢复正常生活方式, 降低焦虑、睡眠影响或工作中断, 减少颈部僵硬不适, 节约成本 (如购买颈托) 。
4.1 强烈反对复位后姿势限制
4.2 BPPV合并有其他前庭病变 (例如梅尼埃病, 前庭神经炎等) , 双侧和 (或) 多管受累的患者及一部分复发BPPV病例, 这些患者有可能从复位后姿势限制中受益。

5.观察随访

5.1 可以将观察随访作为BPPV的初始治疗
颈椎病、不稳定的心脏疾病患者可选择观察作为初始治疗。
5.2 观察”对于老年、已有平衡功能障碍、或跌倒高风险者可能不妥。

6.前庭康复

前庭康复 (vestibular rehabilitation, VR) 是治疗头晕和平衡障碍的一系列物理治疗或运动方案, 主要作用机制是通过促进习服、适应、代偿、替代来弥补外周或中枢前庭受损。
VR特别适宜用于CRP后持续头晕症状、姿势异常, 拒绝CRP或不适合CRP的患者。VR尤其适用于合并平衡障碍, 跌倒高风险人群, 例如老年人。
6.1 Cawthorne-Cooksey训练
6.2 Brandt-Daroff训练

7.前庭抑制剂

7.1 不应常规使用前庭抑制剂如抗组胺类药物和 (或) 苯二氮卓类药物;
7.2 首先, 这类药物可产生困倦、知觉障碍以及干扰开车或操作机器, 苯二氮卓类药物是导致跌倒的重要独立危险因素。其次, 干扰前庭损伤的中枢代偿。此外, 使用前庭抑制剂可掩盖Dix-Hallpike试验的阳性表现, 还有证据显示抗组织胺类药物对老年人的认知功能、胃肠蠕动、排尿、视力和口干造成进一步的潜在危害。

8.随访和再评估

(1) 应在起始观察或治疗后1个月内对患者重新评估, 记录症状持续或消退的情况;
(2) 应进行BP-PV未缓解和 (或) 合并潜在的其他外周前庭或中枢神经系统病变的评估, 或转诊给具备此能力的医师。

9.疗效评估

9.1 治疗成功界定为主观症状缓解和 (或) Dix-Hallpike试验转阴

10.患者教育

10.1 应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。
10.2 宣教的重要目的是帮助患者理解BPPV是什么, 怎么治疗, 效果如何, 如何做好安全防护。
10.3 宣教可以通过发放纸质传单的方式。
10.4 对于年老体弱的患者, 告知和评估跌倒的风险尤为重要, 此外还应包括居家环境安全的评估, 活动的限制, 以及需要监护的情况。
10.5 告知患者随访的重要性, 治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心呕吐等症状均是警示讯号, 提示需要尽快就诊, 接受进一步检查。
10.6 BPPV复发
尽管BPPV通常疗效较好, 但仍有相当比例的患者在初次治疗或临床治愈后复发。根据目前为数不多的BPPV的长期随访研究显示, 治疗后为期6个月的随访中, 复发率为5%~13.5%;治疗后为期1年随访中, 复发率增加, 达到10%~18%;随时间的推移, 复发率最高可达36%;其中尤以创伤后BPPV的复发率为最高。

存在问题

1.未讨论儿童BPPV
2.没有讨论前半规管 (AC-BPPV)
3.临床证据是指南制定的主要依据，并没有考虑BPPV模型仿真试验结果。
4.操作规范 操作速度问题
5.尚有一些未来亟待阐明的问题, 包括:半规管短臂内 (壶腹嵴的椭圆囊侧) 的疏松耳石可以导致位置性眩晕, 而且管石症和嵴顶结石症可能在同一个半规管内共存, 但是目前尚无这种情况下的眼球运动相关记录¹⁷。
6.短臂侧结石和长臂侧结石鉴别
7.重复诊断试验刻板眼震的意义
8.不同侧别耳石症的复位方法
9.诊疗方法的评估：根据循证依据还是仿真试验验证其设计合理

讨论

BPPV提供了“单一半规管刺激应答效应”的生理效应模型¹⁸，有助于前庭生理理论(Flourens、Ewald定律)的深入理解、验证及发展。认识BPPV的半规管生理属性,既可以将BPPV作为学习研究人体单一半规管生理、尤其半规管-眼震效应的生理效应模型,也有利于帮助大家对BPPV病理机制及临床症状体征的进一步理解。
自首个BPPV指南发布以来，对BPPV的认识不断深入。
BPPV的发病机制是耳石等物质移位到半规管中，并分为嵴帽结石症(cupulolithiasis)和管结石症(canalithiasis)。耳石来源为椭圆囊耳石器脱落，也可以为血细胞碎片等其他物质。
因为嵴帽结石症和管结石症的概念互为补充，并有交叉，相互可以转换，应该以结石症学说整体概念加以理解。嵴帽结石症总是先要转为管结石症，然后才能复位。
BPPV最为重要的是判断耳石所在的位置，国内2017年有涉及外半规管前臂内的管石症诊断，但并准确，更不全面。判断耳石位于短臂侧还是长臂侧，对于复位方法的选择至关重要，但目前相关的研究数据不足。
指南的指导原则是循证依据，只能对现有的诊疗方法在临床实践中是否有效进行推荐，并不能对诊疗方法的设计合理性做出分析。也就是说，所推荐的诊疗方法是有证据证明有效的，但并不一定是最优的。
BPPV的诊断方法是通过特定的头位改变诱发特定半规管内的耳石在重力作用下发生沉降刺激壶腹嵴诱发眩晕眼震，治疗方法是通过头位改变让移位的耳石回复到椭圆囊中，是可以通过BPPV模型或者物理仿真的方法对诊疗方法设计的合理性进行分析和评价的，还可以对诊疗方法进行创新和改良，并进一步通过临床进行验证。
所以在指南中，还可以基于物理仿真试验结果，对可能更加合理的诊疗方法进行推荐。这将是BPPV和其他疾病的指南存在的最大不同。
BPPV的病因仍不完全清楚,但常常继发于梅尼埃病、前庭神经炎、突发性聋、中耳炎、头部外伤、偏头痛、耳毒性药物中毒、耳科及口腔颌面手术等，风险因素包括高血压病、高血脂、中风及女性更年期雌激素水平等。
需要充分重视BPPV可能伴发疾病和病因查询。

虽然BPPV半规管耳石定位仍然依赖位置试验中对眼震的观察，但对BPPV诊疗过程中的眼震表现规律研究并不充分。最大的原因是不管是Dix-Hallpike试验还是水平滚转试验，重复试验所诱发的眼震表现并不一致，眼震方向、强度及时间等参数发生改变，其主要原因是诊断试验过程使得耳石的位置发生了改变。

需要强调的是，BPPV提供了“单一半规管刺激应答效应”的生理效应模型¹⁸，理论只要耳石起始位置保持一致，诊断试验所产生的流体力学效应一致，所诱发的眼震也应该是一致的，

提纲

介绍眼震解剖生理，分类，检查，鉴别，分析和评估

眼震定义

眼球震颤（Nystagmus，简称眼震）是一种不自主、快速、规律性、振荡性眼球运动，至少有一个慢相。急跳性眼震有一个慢相和一个快相；摆动性眼震只有慢相 ¹。眼震均以慢相开始²。

概 述 ¹

（1）眼震的病理形式有很多原因，但通常是由影响周围前庭、脑干或小脑的疾病引起的，少见与于前视觉通路或大脑半球病变。
（2）眼震不同于扫视侵扰和视振荡，如方波跳动、视扑动和眼肌阵挛，后者是在眼球固视过程中出现的不恰当扫视（快速眼动），导致视线离开视靶。
（3）眼震可以是持续性或发作性的。眼震的发作可能是自发的，可能只发生在特定的注视位置或观察条件下，或可能是由特定的动作触发的。
（4）眼球震颤有许多现象学特征，其中许多与特定的潜在病理机制有关。特定形式的眼球震颤有时会根据这些属性的组合被赋予特殊的名称。

眼震的分类

眼震是重要的临床体征，有时甚至是唯一的临床体征。因此全面了解眼震类型及其分类对认识眼震非常重要。 由于眼震表现形式多种多样，因此能涵盖各方面的眼震分类历来不易，很具挑战性。鉴于眼震涉及的引发因素较广，侧重点不同产生不同视角，因此分类标准也太不相同。其中两个分类特别值得注意：（1）CEMAS分类， （2） ICVD分类。

CEMAS分类³

CEMAS分类（Classification of Eye Movement Abnormalities and Strabismus，CEMAS) 全称为眼动异常和斜视分类，CEMAS 工作组（CEMAS working group）主要由眼科和神经眼科临床专家及其研究人员组成。这个分类主要是从眼科和神经眼科角度对眼动异常和斜视问题分类。
由于眼震是一种特殊形式的眼球运动，因此这个分类也包含了对眼震的分类。关于眼震的分类包括：生理性眼震，病理性眼震，各种类型的眼动异常。其中病理性眼震的主要包括：1）3个在婴儿期发生的先天类型眼震综合征，2）前庭源性眼震，3）固视维持障碍性眼震，4）视觉丧失性眼震，5）其他类型的摆动型眼震。
其中关于先天类型眼震的分类得到广泛应用，这得益于动物实验模型的建立和动物实验的进展，对先天类型眼震的发病机制和认识取得了进展。CEMAS 工作组在结合大量临床和实验室证据，同时在兼容综合征之间有时发生重叠的基础上制定了分类，从而避免了完全基于不确定发病机理的诊断标签。

ICVD眼震分类³

ICVD是由Bárány学会发起的，旨在制定能够被各国广泛接受的全面的分类方案和对每个前庭疾病的定义。ICVD包括4个层面的内容：（1）症状和体征；（2）综合征；（3）功能障碍和疾病；（4）发病机制。ICVD 眼震分类（Classification of Vestibular Signsand Examination Techniques: Nystagmus and Nystagmus-like Movements）于2019年7月发布，将眼震作为前庭体征之一进行分类¹。ICVD的分类委员会主要由耳科和神经耳科临床专家及其研究人员组成，作为前庭体征分类的重要组成部分。这个眼震分类主要从耳科和神经耳科角度从现象出发针对眼震和眼震样眼动进行了分类，对CEMAS中涉及眼科的眼震分类涉及较少，或归入其他类别。这个分类大致有以下几个眼震类型：1）生理性眼震：列举了在生理条件可以产生的7类眼震。2）病理性眼震：根据眼震的诱发形式分为自发性眼震，凝视诱发性眼震，触发性眼震三大类。每个类型内又包含若干种类。3）眼震样运动：本质上是一种完全的或不完全的快速眼球运动，而非眼震（至少具有一个慢相的一种快速节律性往返的不随意性眼球运动）。

眼球的运动生理

Donders法则

Donders发现，不管眼球转向任何注视位置，所产生的旋转量都是一定的，与眼球到达该注视位置的途径无关，这就是Donders法则。
旋转的量是可预知的，它随着眼球从原在位到注视位置运动的量增加而增加。对于10°垂直运动和10°水平运动到达的斜位，有1°的旋转；20°的垂直和水平运动有3°的旋转；30°的斜向运动有8°的旋转；40°的斜向运动有15°的旋转。

图1 Donder法则示意图
A．眼球处于原位；B．C．眼球水平、垂直运动，无旋转，角膜上标记的十字线与参考线重合；D.眼球向斜方向运动，发生倾斜，十字线与倾斜角为T，AA’为角膜位于原位到斜位的连接线

Listing法则

Listing证明，无论视轴或视线向任何方向运动，只要视轴运动的平面与Listing平面内的一个轴垂直，则后像的方向就不会出现倾斜。所以，Listing法则可表述为：当头保持正直，眼球从第一眼位转向斜方向眼位时，如果运动始终是围绕着最初及最终视线所在的平面相垂直的轴进行，在所到达位置上所产生的旋转角都是相等的。
可以想象一个与眼球赤道部相切的并把眼球平分通过眼球旋转中心的垂直面（称为Listing平面），有一个杆置于这个平面中心可以像钟的指针一样旋转。这个杆也是眼球的旋转轴。对于眼球向上的位置，这个轴放置在3~9点水平位。对于斜向旋转，这个轴置于一个斜轴的位置，也就说10：30到4：30的位置。
Listing法则同样适用于异常的神经支配导致的眼球运动的限制和正常的集合。例如：对于每4°的集合．有1°度的外旋。
Listing法则对于正常的眼球运动来说具有一定的解剖基础。Listing平面如同一个弹性膜悬吊眼球在其中。如果眼球向任何方向运动，都遵循Listing法则。解剖上，眼眶中有一个脂肪和纤维肌性组织构成的基架悬吊眼球和肌肉的前三分之一，并固定于眼眶壁。这好似眼球悬吊在几毫米厚的泡沫乳胶层。眼球因而一定程度上受到机械限制，但这种机械限制只是部分性的。眼外肌的功能是使眼球遵循一定的程序向各个注视眼位运动。非麻痹性脑干损伤时，眼球运动将偏离Listing法则。

双眼直视、目光注视远处目标（例如，当驾驶汽车时）时的眼位通常接近前面所说的“原位”，虽然临床上难以区分，但仔细的眼动记录已经证实扫视、跟踪和头部线性运动时的眼动反应基本遵循Listing定律，但头部旋转运动时的眼动反应则并非如此。因此，对于一种特定形式的眼震，根据其眼动是否遵循Listing定律，就可以判断其发病机制是否源于平稳跟踪系统、线性前庭眼动反射（VOR）系统或角VOR系统。

Pulley结构

Pulley 是由平滑肌 、 胶原和弹性蛋白组成的眼外肌纤维弹性袖 (fiborelastic sleeves) 。 它位于眼球赤道部和赤道部稍后方, 约在直肌附着点后10 mm左右 , 将眼外肌悬吊于眶筋膜并与邻近眼外肌的纤维弹性袖相连续。下斜肌眶层肌纤维附着于其本身、下直肌、外直肌的Puney结构及其周围纤维组织,使下斜肌的移动与后两者相互影响,如,下斜肌在与下直肌交叉处呈弧形弯曲,弯曲部位随着眼球由下而上注视而逐渐向下斜肌前部移动。Clark等5采用MRI对n例正常人观察发现,第二注视眼位上所有直肌的路径都在眼球中心后3~9mm处表现出了高度一致的弯曲,从而证实pulley的立体定位。他们推论pulley的存在可能简化了眼球运动的神经控制⁴。

主动Pulley假说(active pulley hypothesis)

眼外肌的球层直接牵拉眼动进行运动,而眶层附着于相应的Pulley结构,影响着眼外肌的旋转轴;眼球运动过程中pulley作协调的、与注视相关的前后移位。

物理学及计算机技术在眼外肌Pulley运动模型中的应用

眼球运动的角速度为一矢量, 即与时间和眼球方向相关⁵。以计算机眼球运动模型为基础, Raphan⁶研究了不同Pulley系数与眼球扫视的关系:Pulley系数值小于0.5时, 眼球的旋转矢量与扫视方向相同, 而Pulley系数值大于0.5时眼球旋转矢量却发生相反的改变。现有眼外肌Pulley理论为基础, 学者开发了OrbitTM计算机生物力学模型, 对眼球运动进行个体化模拟。对临床Brown综合征患者进行模拟发现大多数患者是因为上斜肌肌肉-肌腱复合体没有弹性, 不能正常松弛而造成的⁷。

眼球运动模型

不管是临床还是科研，建立三维眼球运动模型有助于眼震的诊断和分析。眼外肌是三维建模分析眼球运动不可或缺的因素。
1971年，collins提出了最初的经典的眼球运动模型，Miller改进了眼球运动模型，该模型不断更新发展并在上世纪年代开始用于计算机仿真模拟。随后发现眼眶壁上存在着控制眼外肌路径的结缔组织结构（pulley），改变了人们对眼球运动的认识，近年来提出的模型就包括眼外肌滑车组织。
人眼窝中除了上睑提肌是骨豁肌外，还存在着条眼外肌，包括4条直肌（外、内、上、下直肌）和2条斜肌（上、下斜肌）。4条直肌共同起源于眼窝尖端的Zinn总腱环处，总腱环附着在蝶骨翼及骨膜上，浓密的结缔组织内衬在眼窝内，总腱环横穿过眼眶上裂下部后到达视神经孔；上斜肌起源于总腱环上内部的薄骨膜处；下斜肌是唯一起点不在眼窝尖端的眼外肌，而是起源于泪腺窝的横向边缘处（即眼窝前鼻）。

对于4条直肌来说，成年人的外直肌和内直肌的长度约为41mm；上直肌最长，平均为42mm；下直肌最短，平均为40mm。眼外直肌在眼球上的嵌入点到角膜异色缘的距离是不同的，上直肌最长，内直肌最短。上斜肌是眼外肌中最细、最圆、最长的肌肉。上斜肌沿眼眶内壁与眼眶顶边界的长度约有，并有约的长度从眼眶边缘穿过位于眼眶顶下前内侧的纤维筋膜结构滑车的腱状部分；滑车改变了上斜肌的起点位置成为这条肌肉的功能性起点。上斜肌的肌腱深深地穿过上直肌后嵌入进眼球后极的巩膜外侧，上斜肌肌腱的嵌入位置位于眼球旋转中心的颞后部，这就是上斜肌有复杂的旋转竖向功能的原因。下斜肌穿过下直肌下方后嵌入进眼球外侧后极的巩膜处，下斜肌的嵌入点离视网膜黄斑比较近。
眼外肌控制眼球运动的时候，按其功能可以分为主动肌、措抗肌和协同肌。每一条眼外肌的收缩都产生一定方向的眼球运动，眼球向某一特定的方向运动时，起主导作用的肌肉称为主动肌。同一眼球运动下与主动肌相反方向运动的肌肉称为拮抗肌；眼外肌有对措抗肌：内直肌与外直肌、上直肌与下直肌、上斜肌与下斜肌。眼球做某一运动时，除主动肌外，其辅助作用的肌肉称为协同肌；如上斜肌和下直肌都是下转肌，它们在眼球下转运动时是协同肌。
在微观水平，眼外肌的构成几乎与骨豁肌无二。但是，与大多数骨豁肌相比，眼外肌表现出更强的塑性。
眼球系统建模研究有助于弦晕的诊断和眼电震图的测试分析，而眼外肌是三维眼球建模研究中不可或缺的因素。
近年来的一些研究已经证明眼外肌滑车（pulley）是眼外肌的功能性起点。
神经因素还是力学因素控制着眼球运动，是眼科学上研究眼睛运动领域极具争议的话题。近年的眼球生物力学研究倾向于支持力学因素尤其是与核磁成像技术研究结果相符的主动滑车（pulley）理论，即眼球位置和眼球运动类型的变化能够瞬间改变滑车的位置。

但是，眼外肌维持眼球在固定位置的稳态平衡是由大脑程序化控制的。

主动滑车模型草图

建立眼部组织的有限元模型，从眼球解剖学资料中获取眼球和眼外肌的相关几何参数，建立的眼部组织三维有限元模型能较好的反应眼球及其六条眼外肌之间的形态特点以及附着位置。将眼球视为线性材料，眼外肌釆用上述猪眼外肌实验数据拟合的超弹性材料特性参数。对建立好的有限元模型施加载荷和位移，分析眼球运动和眼外肌受力之间的关系⁸。

眼震的描述

需要在空间坐标系中来描述眼球的三维运动。理想的参考系是半规管，半规管总管顶部和眼球底部构成水平面。在描述眼震时，应明确所使用的参照系。
在描述眼震中的眼动时，从眼球的初始位置到眼球终末位置的路径被称为轨迹（trajectory）。
对于自发性垂直或水平眼震，让患者在直视头位时向与眼震方向垂直的方向凝视，通过观察眼震的变化，可以判断引起眼震的异常信号是否与眼（或头）相对固定。

幅度(Amplitude)	频率(Frequency)	强度(Intensity)
正常： <5° 中度: 5-15° 重度: >15°	慢:1-2Hz 中: 3-4Hz 快: >5Hz	强度=幅度*频率

眼震方向描述

描述扭转性（torsional）眼动：用眼球上极（12点钟位置）朝向某侧耳的旋转来描述扭转方向（例如：眼球上极向右耳急跳）。
对于单眼或非共轭运动，内旋指眼球上极朝向鼻子的旋转；外旋指的是眼球上极朝向耳朵的旋转。共轭性眼球扭转运动（典型的如具有扭转运动成分的眼震），一只眼内旋，而另一只眼外旋。在以头为参照的坐标系系中，共轭性扭转运动应描述为眼球上极向右耳或左耳旋转。

如左后半规管病变引起的BPPV，无论向哪个方向凝视，其导致的眼动旋转轴均与受累半规管平面的垂直轴平行（距鼻枕轴前端、耳间轴左端均为45°角的位置）[38，43]。当受试者向左侧45°偏心注视时，眼震相对于眼球表现为围绕视线轴的单纯扭转运动，但是当受试者向右侧45°偏心注视时，眼震相对于眼球表现为单纯垂直运动。

图1所示：急跳性眼震示意图。在二维界面上表示三维眼动的重要属性是有挑战性的，需要小心避免歧义。与描述眼震一样，其示意图应记录9个基本注视位置的方向和强度。如果眼震不是共轭的，可以单独记录每只眼睛的特征。通常，眼动是检查者在患者面前画出来的，文中应指出箭头代表的是慢相方向还是快相方向。在A-C中，箭头表示快相方向，箭头的粗细反映眼震强度。在每个示意图中必须指明参照系，以便明确用于各个凝视位描述眼震的箭头是在头参照坐标系(与患者面对面观察时)还是眼参照坐标系(沿患者视轴观察时)。最有效地描述病理性眼震的参照系，通常是与引起眼震的机制或部位联系最密切的参照系。例：(A)自发性三度左向水平扭转性前庭外周性眼震。直视时水平-扭转眼震符合亚历山大定律(向快相方向注视时眼震强度增加，向慢相方向注视时眼震强度减少)，是典型的尚未代偿的右侧外周前庭病变。在这种情况下，眼震方向箭头位于头参照坐标系中，反映了所有三个半规管受损的综合效应，无论注视位置如何，相对于头部及迷路方向固定(见图3)。(B)LP-BPPV眼震。左侧Dix-Hallpike体位诱发的眼震为上跳伴扭转成分眼震，直视时眼球上极朝向左耳扭转。由于眼震方向是固定在左后管平面上的，当沿着患者的视轴观察时，在向右注视时主要是垂直成分，在向左注视时主要是扭转成分(如，本示意图中代表眼参照坐标系的每个框中所记录结果)，并且遵守亚历山大定律。请注意，从检查者的角度看，快相扭转可能会描述为顺时针方向(不正确，但通常使用)，但从患者的角度看，可能会被描述为逆时针方向(正确，较少用)。(C)自发性下跳伴双侧凝视维持性眼震。直视时较弱的单纯下跳眼震，向两侧或向下注视时，与病理性双眼凝视维持性眼震有关。此示意图使用头参考坐标系，表明无论凝视位置如何，下跳成分固定在半规管坐标。这提示下跳眼震来自于垂直旋转VOR的前庭张力失衡。

眼震波形

眼震“波形”是眼震在眼动记录图上所显示的振荡现象（图2）。它反映了眼震速度（和方向）随时间的变化（与反映眼球位置随时间变化的轨迹不同）。

图2所示：常见的眼震慢相波形。（A）恒速(线性)波形，伴随快相，呈锯齿状，为前庭或大脑半球病变的特征性表现。（B）减速型波形，速度呈负指数递减，是典型的因神经整合中枢受损引起的病理性凝视诱发性眼震。（C）增速型波形，提示神经整合中枢不稳定。（D）摆动性眼震，只有慢相成分。

眼震的影响因素

眼震的特征可受眼球在眼眶内位置的影响。应该在九个主要凝视眼位（中心位，右，左，上，下和四个斜视位）和会聚时评估眼震是否存在以及眼震的强度、方向。

眼震的其他属性

除平面、轴和方向这些属性外，在床旁查体或利用眼动检查设备评估时，还需要对眼震和其他眼动的一些属性进行定性或定量描述（表2）：

眼震分类和影像

眼震的影像直观，有助于理解。ICVD设立了眼震视频数据库⁹。

1.生理学眼震(PHYSIOLOGIC NYSTAGMUS)

正常个体在非病理情况下发生的眼震，为自然行为的一部分或是对生理刺激的反应。

1.1生理性终末眼震(Physiologic end-point nystagmus)：

在无病理变化前提下凝视诱发的眼震，属于凝视维持功能的正常变异。正常健康个体在25°～65°侧方凝视时可出现生理性终末眼震，快相朝向固视目标，慢相背离固视目标，频率为1～3 Hz。

生理性终末眼震视频
视频说明：生理性终末眼震 正常受试者在向极左和极右注视时表现为注视方向跳动的低速眼球震颤，呈典型的生理性终末眼震。

1.2旋转中眼震(Per-rotational nystagmus)：
在头部和身体旋转过程中出现的眼震，快相朝向旋转方向。

1.3旋转后眼震(Post-rotational nystagmus)：
是围绕地球重力线从快速加速旋转到急停诱发的前庭眼震，在黑暗环境中5～10 s后，眼震衰减完。

1.4视动性眼震(Optokinetic nystagmus)：
由运动的全视野视觉刺激诱发的眼震，可以是在光线下自身持续旋转形成的视觉刺激，也可以是围绕被检查者旋转产生的视觉刺激。慢相是视景运动的方向，因刺激方式的不同，眼震方向可以是水平、垂直或扭转的。
检查方法：刺激性光点在受试者的视野范围内水平移动，移动速度每秒30°，受试者双眼跟随光点移动，同时头保持不动。

1.5视动后眼震(Optokinetic after-nystagmus)：
在黑暗环境下，当视动刺激停止后仍存在的与原视动刺激方向相同的眼震。

1.6冷热试验诱发的眼震(Caloric nystagmus)：

向耳内灌入温度与体温不同的水，或朝向鼓膜吹入温度与体温不同的空气而引起的前庭性眼震。
检查方法：向患者外耳道内灌注温度分别为30℃和44℃的冷热水，温度经热传导改变半规管对应点的内淋巴液温度，在半规管内淋巴液中形成温度差，进而形成密度差，使内淋巴形成有规律的流动，刺激壶腹嵴，产生眼震。

1.7前庭磁刺激（MVS）诱发的眼震(Magnetic vestibular stimulation)：
迷路受强磁场影响导致的前庭性眼震。机制可能是高强度静态磁场产生的Lorentz力，作用于内淋巴，使半规管中的内淋巴移动，产生眼震和眩晕

2.病理性眼震(PATHOLOGIC NYSTAGMUS)

疾病累及一个或多个眼动系统而引起的眼震。

2.1自发性眼震(Spontaneous nystagmus)：
头处于静止直立位，眼位于中央固视位置出现的眼震，并非由姿势或其他激发动作导致。

2.1.1 自发性周围性前庭眼震(Spontaneous peripheral vestibular nystagmus)：

由于双侧迷路或前庭神经之间的前庭张力不平衡而引起的自发性急跳性眼震。
该型眼震应具备下列特征：在头参照系中双眼协同运动；在单一平面上跳动，眼震方向与凝视位置无关；符合亚历山大定律；固视抑制；眼震电图呈现恒速慢相。

自发性前庭周围性眼球震颤视频
视频说明：自发性前庭周围性眼球震颤 左侧梅尼埃病患者，表现与注视位置无关的在单一平面和方向(右侧）的自发，双眼，共轭的抽搐性眼震。当视觉注视被移除时，它遵循亚历山大定律：在直视中出现，在向右注视的快速相位方向上增加强度，在向左注视的慢速相位方向上几乎消失但仍然向右跳动。这将被认为是一个固视消除的“三度”前庭眼震。在视觉注视过程中，右向眼震被显著抑制，但仍然存在于正前方注视中，在右向注视时再次增加，但在左向注视时消失（因此在注视过程中被认为是“二度”前庭性眼球震颤）。由于这个例子是由于左前庭紊乱引起的，所以右跳动性眼球震颤被认为是一种抑制性的自发性周围性前庭震颤（2.1.1.1.）

2.1.1.1.自发性周围性前庭眼震，抑制型(Spontaneous peripheral vestibular nystagmus, inhibitory type)：
由一侧前庭功能降低或丧失导致的双侧前庭张力不平衡所引起的自发性前庭外周性眼震。

2.1.1.2.自发性周围性前庭眼震，兴奋型(Spontaneous peripheral vestibular nystagmus, excitatory type)：
由一侧前庭功能增强导致的双侧前庭张力不平衡所引起的自发性前庭外周性眼震。

图3所示：单个半规管兴奋时所观察到的眼震慢相。在每图的底行(A到F)中，阴影表示兴奋的半规管。在第二行的示意图描绘了被激活的眼外肌(阴影越深，表明激活程度越强)。在第一行中，表示yaw、pitch和/或roll合力产生的眼动。(A)兴奋左水平(LH)管引起慢相向右，主要是由于激活右侧外直肌(LR)和左侧内直肌(MR)所致。(B)兴奋左前(LA)管引起向上/顺时针(从患者角度看)慢相，是右侧下斜肌(IO)和上直肌(SR)以及左侧上斜肌(SO)和SR的共同作用所致。(C)兴奋左后(LP)管会导致向下/顺时针方向(从患者的角度来看)的慢相，是右侧IO和下直肌(IR)以及左侧SO和IR的共同作用所致。(D)同时等量兴奋左前(LA)管和右前(RA)管，激活双侧SR和斜肌，由于各管的扭转成分相互抵消，导致慢相单纯向上。(E)同时等量兴奋左前(LA)管和左后(LP)管刺激眼外肌活动，每个半规管单独作用的向上和向下的拉力相互抵消，导致单纯扭转性眼震。(F)共同等量兴奋左侧三个半规管，产生右顺时针方向(从患者的角度)的慢相，是这些半规管共同作用的结果

2.1.1.3.恢复性眼震(Recovery nystagmus)：
是指自发性前庭外周性眼震经过一段时间后出现眼震方向的逆转（通常为数小时或数天，具体取决于病因），是由于最初产生抑制性眼震的前庭疾病的恢复所致。

2.1.2.自发性中枢性前庭眼震(Spontaneous central vestibular nystagmus)：

自发性中枢性急跳性眼震是由于参与前庭眼反射或对前庭眼反射进行适应性调控的中枢神经系统反射环路功能障碍所致。中枢前庭系统参与感知头和身体运动，由前庭、视觉、平衡和姿势信号驱动，产生眼球运动。当中枢前庭系统功能障碍时，则出现眼动障碍。

中枢前庭性眼震

2.1.2.1.以水平方向为主的中枢性前庭眼震(Predominantly horizontal central vestibular nystagmus)：
在直视眼位向前注视时出现的以水平方向为主的自发性中枢性前庭眼震。

2.1.2.1.1.方向固定的水平性中枢性前庭眼震(Direction-fixed horizontal central vestibular nystagmus)：
在直视眼位向前注视时出现的以水平方向为主且方向固定的自发性中枢性前庭眼震。
注释：在急性眩晕综合征中，中枢性前庭眼震通常以水平方向为主（纯水平或水平-扭转性），很容易与前庭神经炎或其他疾病导致的自发性前庭外周性眼震相混淆（2.1.1.）。这种情况最常见于小脑或脑干卒中，此时需要借助其他提示中枢性病变的体征如前庭眼动反射正常、凝视诱发性眼震（2.2.1）、眼偏斜（skew deviation）（通常是中枢体征）、垂直平滑跟踪受损以及前庭眼动反射抑制障碍等帮助定位。与自发性外周性前庭眼震不同，固视与否对中枢性前庭眼震的慢相角速度没有影响。摇头或头位改变可能会导致反向眼震，但眼震方向不会自发逆转（不同于周期性交替性眼震2.1.2.1.2），也不会因不同的固视状态而反转（不同于隐性眼震2.1.2.1.3）。

2.1.2.1.2.周期交替性眼震(Periodic alternating nystagmus)：

双眼共轭性水平急跳性眼震，眼震方向每隔90-120秒自发逆转，见于小脑小结和蚓垂受损。

周期交替性眼震视频

周期交替性眼震: 女性，25 岁，自幼持续性眼震、视物模糊。出生时患有脊椎裂、脑积水病史，曾行脑室侧脑室分流术。查体：周期交替性眼震。头颅 MRI 示小脑发育不全，扁桃体疝入椎管内，桥脑、延髓、第四脑室下移，正常的延颈交界处屈曲变形，诊断为 Arnold-Chiari 畸形 II 型。

2.1.2.1.3.隐性眼震(Latent nystagmus)：
协同水平急跳性眼震，双眼注视时无眼震，遮盖一眼时出现眼震。双眼眼震的快相朝向未遮盖侧。视觉前庭疾病伴斜视、弱视及分离性垂直眼偏斜是产生这种眼震的部分原因。

2.1.2.2.以垂直或扭转成分为主的中枢性前庭眼震(Predominantly vertical or torsional central vestibular nystagmus)：
在直视眼位以垂直或扭转成分为主的自发性中枢性前庭眼震。

2.1.2.2.1.下跳性眼震(Downbeat nystagmus)：在直视眼位以下跳成分为主的自发性中枢性前庭眼震。

注释：下跳性眼震主要是由前庭小脑功能障碍引起。通常在侧向凝视、向下凝视时增强，或者可能仅在侧向凝视时明显，并且经常伴有双侧凝视性眼震（2.2.1.）。眼震慢相通常为恒速型，且遵循Alexander’s定律（向上凝视时强度最小，向下凝视时强度最大），然而有时下跳性眼震在向上凝视时强度最大且慢相呈增速型。下跳性眼震通常不能被固视抑制。双眼会聚运动、仰卧或俯卧头位时可能会出现眼震增强、减弱或逆转为上跳性眼震（中枢性位置性眼震2.3.1.3.）。剧烈的水平或垂直摇头试验（2.3.2.）或过度换气（2.3.8.）可能导致眼震增强。有些患者可能存在分离性眼震成分。Wernicke脑病累及延髓背部、前庭神经核能引起下跳性眼震。双侧梅尼埃病也可出现发作性下跳性眼震，可能与后半规管抑制有关。

下跳性眼震视频（A)(B)
视频说明：下跳性眼震 记录了两例下跳性眼震（A)前庭偏头痛急性眩晕发作期(B)脊髓小脑共济失调。

病例说明：女性，26 岁，振动幻视加重 5 年余。查体：下跳性眼震，侧视时加剧，左视时同时伴凝视诱发眼震。红色箭头：小脑扁桃体下疝，颈髓延髓交界处受压，诊断为 Arnold-Chiari 畸形 I 型。蓝色箭头：松果体囊肿¹⁰。

2.1.2.2.2.上跳性眼震(Upbeat nystagmus)：

在直视眼位以上跳成分为主的自发性中枢性前庭眼震。桥脑旁正中梗死可出现上跳眼震。
注释：与下跳性眼震相比，直视眼位时的上跳性眼震较少见，且定位困难，但最常见于延髓旁正中结构病变。在侧向凝视时一般无明显增强，但可能受会聚的影响。它通常遵循Alexander’s定律（向上凝视增强），有时向下凝视时也可增强，慢相可呈恒速性、增速型或减速型。与下跳性眼震类似，上跳性眼震也可受头位影响，通常不被固视抑制。上跳性眼震有时伴有少量水平成分，从而产生交替向左右斜上方的快相眼震，形成蝴蝶结样眼震轨迹。

上跳性眼震视频
视频说明：上跳性眼震 前庭偏头痛患者急性眩晕发作时在中心注视位置记录的上跳性眼震。

病例说明：男性，33 岁，急性起病的肢体无力及新发振动幻视。查体：右肢 V-级，左肢 IV 级，伸舌左偏，四肢腱反射+++，踝阵挛+ 。MRI T2WI 示延髓内侧梗死信号¹⁰。

2.1.2.2.3.旋转性眼震(Torsional nystagmus)：
在直视眼位以扭转方向为主的自发性前庭中枢性眼震。最常见于延髓或中脑损害。

病例说明：男性，49 岁，头部外伤蛛血后 3 小时后出现左肢无力。查体：嗜睡、头左倾、部分性 Horner 综合征（与下丘脑下行交感神经通路受损有关），左肢 IV 级。图右：FLAIR 示右侧丘脑内侧高信号。图左：T1+C 示同部位片状强化。诊断为蛛网膜下腔出血后丘脑旁正中动脉痉挛、丘脑内侧梗死¹⁰。

图 中枢性眼震鉴别表

2.1.3.其他自发性中枢性眼震类型(Other spontaneous central nystagmus forms)：
由中枢神经系统功能障碍引起的自发性眼震，可表现为摆动性或急跳性波形，但不一定是由于前庭中枢环路病变所致。
2.1.3.1.婴儿眼震(Infantile nystagmus)：
在出生后或婴儿发育期出现的共轭性水平眼震。此类型眼震符合眼坐标系眼震特点，眼球向上或向下注视时，眼震方向仍然保持水平。婴儿眼震多为摆动型或速度递增递减型，可在两个波形之间见到像标点符号似的间隔，叫做中心凹期，是眼睛中心凹稳定地瞄准物象时出现的短暂眼震静止期，这是婴儿眼震综合征患儿视力接近正常的原因之一，眼震通常在侧方注视时增强，但在零区间时眼震强度变弱或眼震停止，患者通常采用适应性头位以接近眼震最弱的零区间，以获得清晰视力。

2.1.3.2.获得性摆动性眼震(Acquired pendular nystagmus)：
婴儿期之后出现的可能具有水平、垂直和扭转成分的摆动性眼震。

2.1.3.2.1.眼-腭肌震颤(Oculopalatal tremor)：
是获得性摆动性眼震的一种形式，其特征是大振幅、低频率（1-3Hz），并且通常为双眼非共轭性的垂直、扭转和水平振荡，闭眼时加重。眼-腭肌震颤综合征还包括软腭的同步运动，有时累及源于同一腮弓的其他肌肉。见于GuillainMollare三角中的脑干或小脑损害，伴肥大性下橄榄核变性。

2.1.3.2.2.眼-咀嚼肌节律性收缩(Oculomasticatory myorhythmia)：
是一种分离性获得性摆动性眼震，其特征为摆动频率约为1Hz的会聚-分离性振荡，通常伴有下颌、面部或四肢的同步振荡运动。可见于中枢神经系统Whipple病。

2.1.3.3.跷跷板样眼震(Seesaw nystagmus)：
是一种分离性眼震，前半周期一侧眼球慢相向上并内旋，同时另一侧眼球慢相向下并外旋；后半周期眼震慢相或快相的方向反转。

病例说明：男性，52 岁，头痛伴视野缩小 1 年。查体：双颞侧偏盲，跷跷板眼震。T2-sag 示垂体巨大腺瘤压迫视交叉。

2.1.3.4.癫痫性眼震(Epileptic nystagmus)：
癫痫发作引起的眼震。癫痫性眼震是一种快速、重复、急跳性眼球运动，由癫痫放电引起。癫痫性眼震单独存在比较罕见，多伴有身体其他部位抽搐。

2.1.3.5.跟踪麻痹性眼震(Pursuit-paretic nystagmus)：
大脑半球大面积病变引起双侧水平平稳跟踪显著不对称，驱动眼球慢性漂移，继而出现反应性的水平低振幅急跳性眼震。

2.2.凝视诱发性眼震(Gaze-evoked nystagmus)：
眼球移动至眼眶的偏心凝视眼位时诱发的眼震，眼震快相常朝向凝视侧。
注释：凝视诱发性眼震可能是生理性的，也可能源于外周/中枢前庭功能受损或中枢凝视维持机制障碍，临床上应根据其具体特征判断。如果眼震仅出现在极度侧视位，且低振幅、低频率、双眼共轭、左右凝视对称、非持续性（数秒内衰减），并且不伴其他眼动或神经功能异常，则通常为生理性终末位眼震（1.1.）。生理性和病理性凝视诱发性眼震有时难以区分。如果眼震也出现于直视眼位，则属于自发性眼震的一种形式（2.1.），有时自发性眼震可以与凝视诱发性眼震并存（见2.2.3）。
凝视诱发性眼震通常是双眼的，但也可以是分离的或单眼的（通常与单眼的眼动受累有关）。分离性或单眼凝视诱发性眼震可能在向外凝视位（外展性眼震）或向内凝视位（内收性眼震）更为突出。当一侧眼内收功能受损，对侧眼外展时通常可见外展性眼震，见于核间眼肌麻痹、动眼神经部分麻痹、重症肌无力或限制性眼眶病。当一侧眼外展功能受损，对侧眼朝向患侧凝视（内收）时通常可见内收性眼震，见于外展神经麻痹、重症肌无力或限制性眼眶病。术语“凝视麻痹性眼震”仅适用于伴有凝视麻痹的凝视诱发性眼震（脑干或大脑半球病变，或重症肌无力等导致的眼外肌无力）。

2.2.1.凝视维持性眼震(Gaze-holding nystagmus (unilateral, bilateral, vertical))：
病理性凝视眼震是由于控制眼球在离心眼位的脑干和小脑神经整合中枢损害。如果用眼震电图测量，从离心位到中心位的眼球漂移慢相呈现速度减弱波形。

凝视维持性眼震视频
视频说明：在有Chiari畸形症状的受试者中，左右凝视诱发眼球震颤，并向注视方向跳动（双侧注视引起眼球震颤）。这被称为凝视维持性眼震，源于神经整合中枢受损。

病例说明：凝视诱发眼震伴反跳性眼震: 男性，32 岁，间断发作性平衡不稳感 15 月。发作时感头晕、口齿不清走路时身体晃动，像是醉酒一样，症状多在运动劳累、热水澡后发作。查体：凝视诱发眼震及反跳性眼震，直线行走测试阳性。诊断：发作性共济失调-2 型（episodic ataxia type 2，EA-2）¹⁰

2.2.2.Ⅰ度前庭性眼震(First degree vestibular nystagmus)：
单侧凝视诱发性眼震，由于外周或中枢前庭张力不平衡，眼震仅出现于眼球向前庭功能减弱侧的对侧凝视时，在直视眼位时不出现。

2.2.3.前庭性加凝视维持眼震(Vestibular plus gaze-holding nystagmus)：
向两侧注视均出现的眼震。是由于中枢或周围性前庭障碍导致的双侧前庭张力不平衡，加上凝视维持障碍机制。包括Bruns 眼震（Bruns’ Nystagmus），多见于脑桥小脑角区占位，是神经整合中枢及前庭功能联合损害所致的复合型眼震。向病侧注视时，出现低频率、大振幅眼震；向健侧注视时，出现高频率、小振幅眼震。

病例说明：男性，71 岁，2 周前突发行走不稳、恶心呕吐。高血压病史。查体：Brun’s 眼震，左侧肢体运动笨拙、物指不稳，Romberg 征阳性。CT 示左侧脑桥小脑角（CPA）出血，周边可见低密度水肿带。

2.2.4.反跳性眼震(Rebound nystagmus)：
眼球由持续偏心凝视眼位回到直视眼位时，出现短暂的快相背离原偏心凝视方向的眼震。

2.2.5.向心性眼震(Centripetal nystagmus)：
眼球偏心凝视时出现的凝视诱发性眼震，眼震离心（偏心）漂移产生慢相，快相朝向直视眼位。

2.3. 触发性眼震(Triggered nystagmus)

2.3.1. 位置性眼震(Positional nystagmus)：
头位相对于地心变动时触发的眼震。
2.3.1.1. 良性阵发性位置性眼震(Benign paroxysmal positional nystagmus (BPPN))：
是由管结石或嵴帽结石性阵发性位置性眩晕产生的眼震。包括：
2.3.1.1.1.后半规管良性阵发性位置性眼震(Posterior semicircular canal BPPN)：
Dix-Hallpike手法或侧躺手法（Semont诊断手法）诱发的潜伏期为一至数秒的位置性眼震。眼球上极朝向下耳旋转跳动，同时垂直向上跳动（朝向前额）。

后半规管良性阵发性位置性眼震视频
后半规管良性阵发性位置性眼震 右后半规管BPPV患者，在右Dix-Hallpike位置2秒潜伏期后，突然出现上跳和扭转性眼球震颤，眼球上极向右耳跳动，持续12秒。

2.3.1.1.2.水平半规管良性阵发性位置性眼震(Horizontal semicircular canal BPPN)：
仰卧翻滚诱发的潜伏期为零至数秒的位置性眼震，当头转向一侧时出现水平性向下侧耳（向地性）或上侧耳（背地性）跳动的眼震。
视频说明：

水平半规管良性阵发性位置性眼震
水平半规管良性阵发性位置性眼震：左侧外半规管管石症患者，表现为向地眼震。当健侧右耳向下时，可见右向水平眼震。当患侧左耳向下时，可见更快的左向水平眼震。

水平半规管良性阵发性位置性眼震还包括 2.3.1.1.2.1. 假性自发性眼震(Pseudo-spontaneous nystagmus)，即由于水平管结石或嵴帽结石，当头直立位时出现的看起来像自发的水平眼震，原因是水平半规管与水平面之间有30°向上的夹角。

2.3.1.1.3. 前半规管良性阵发性位置性眼震(Anterior semicircular canal BPPN)：
Dix-Hallpike maneuver或仰卧垂直悬头位诱发的潜伏期为一至数秒的位置性眼震。眼震主要向下跳动，伴小幅旋转成分，眼球上极朝向受累耳。
视频说明：
前半规管良性阵发性位置性眼震
前半规管良性阵发性位置性眼震 右前半规管管石症，在左Dix-Hallpike位置诱发持续20秒的下跳和扭转性眼球震颤，眼上极向右耳跳动。

2.3.1.2. 其他类型的周围性位置性眼震(Other forms of peripheral positional nystagmus)：
包括位置性酒精性眼震和由于其他周围前庭疾病导致的偶尔性位置性眼震。位置性酒精性眼震是轻嵴帽综合征中的一种情况，饮酒后酒精先进入嵴帽，滞后进入内淋巴，使嵴帽变轻，出现持续性位置性眼震。最近认为轻嵴帽综合征的机制是内淋巴变重或相对变重，发生脑膜炎及脑脊液蛋白水平增高时，都能使内淋巴比重增加，出现持续性位置性眼震。
2.3.1.3. 中枢性位置性眼震(Central positional nystagmus)：
中枢神经系统疾病导致的位置性眼震最常见的是下跳性眼震。在床旁检查时中枢性水平位置性眼震（部分离地性）与水平半规管良性阵发性位置性眩晕鉴别困难。中枢性位置性眼震可以是短暂的，也可以是持续性的。短暂性眼震的特点是在多个平面上诱发出短潜伏期的立即达高峰的眼震，眼震存在短暂（<1 min）。短暂性位置性眼震的病变与小脑小结和蚓垂损害有关。持续性位置性眼震的机制还不确定。前庭性偏头痛也能引起中枢性位置性眼震。
视频说明：

中枢性位置性眼震两例视频：A B
视频说明：(A)前庭偏头痛患者,在直立位表现为自发的固定左方的水平中枢性前庭眼震（2.1.2.1.1.），然后在任一耳向下的情况下发展为方向改变的水平向地性位置性眼震。 (B) 小脑上动静脉畸形患者在双侧Dix-Hallpike位置均表现为持续性垂直性眼球震颤。

2.3.2. 摇头诱发的眼震(Headshaking-induced nystagmus)：
水平面摇头后出现的眼震见于周围性或中枢性双侧前庭信号不对称，眼震通常是水平性的，一些中枢损害患者可以出现摇头后垂直眼震，被叫做倒错性摇头眼震。
2.3.3.交互性眼震(Cross-coupled nystagmus)：
眼震出现的平面与温度、旋转头、摇头刺激的平面不一致。
2.3.4.声音诱发的眼震(Sound-induced nystagmus)：
上半规管裂综合征是由于半规管骨质缺失，在中颅窝和上半规管之间产生“第三窗”。患者在压力/声音刺激下产生眼震和眩晕（Tullio’s现象）。
2.3.5.Valsalva诱发的眼震(Valsalva-induced nystagmus)：
增加颅内压或中耳内压的Valsalva手法触发的眼震，通常见于上半规管裂综合征。
2.3.6.压力诱发的眼震(Pressure-induced nystagmus)：
指外耳道压力改变诱发的眼震。外耳道压力改变（Hennebert’s征），传导到上半规管裂“第三窗”，诱发出Tullio’s现象。
2.3.7. 振动诱发的眼震(Vibration-induced nystagmus)：
头部及颈部振动诱发的眼震，见于单侧前庭功能障碍，将振动的音叉方垂直放在乳突皮肤上能诱发出20 s的眼震。骨传导的振动能诱发出水平为主的眼震，快相多朝向未受累耳，也可朝向受累耳。可见于梅尼埃病、前庭神经施万细胞瘤。
2.3.8. 过度换气诱发的眼震(Hyperventilation-induced nystagmus)：
过度换气发生呼吸性碱中毒，导致血管痉挛，当双侧前庭血管支配不对称时，出现双侧前庭张力不平衡，出现眩晕和眼震。
2.3.9 跟踪诱发的眼震(Pursuit-induced nystagmus)：平滑跟踪时出现的眼震，但是是在平滑跟踪平面以外的平面出现的眼震。

3、眼震样运动(NYSTAGMUS-LIKE MOVEMENTS)

3.1. 扫视侵扰和视振荡(Saccadic intrusions and oscillations)：
不恰当的扫视使眼离开要注视的靶目标，干扰中心视力。
3.1.1. 方波急跳(Square-wave jerks)：成对的小幅水平协同扫视（<2°），使眼球从固视位离开，然再回归，间隔200～400 ms。方波急跳也见于垂直扫视欠冲，主要见于特发性下跳眼震综合征患者。
3.1.2. 巨扫视视振荡(Macrosaccadic oscillations)：由于扫视过冲，眼球围绕固视点振荡。
3.1.3. 扫视脉冲(Saccadic pulses)：稳定固视时的简短侵入，由非意向性离开固视位置的扫视引起，通常随后立即飘回原位。
3.1.4. 视扑动(Ocular flutter)：间断性暴发的协同性水平扫视，没有扫视间隔，常常出现在自主扫视之后。
3.1.5. 视阵挛(Opsoclonus)：多方向协同性振荡共同存在，没有扫视间歇期。
3.1.6. 自主性扫视振荡(Voluntary saccadic oscillations)：也属于自主性扑动或眼震，一些正常个体可以自主诱发协同性高频扫视振荡，通常局限在水平面。
3.2. 其他眼震样运动(Other nystagmus-like movements)：
3.2.1. 汇聚回缩性眼震(Convergence-retraction nystagmus)：眼球向上扫视，或快相被快速汇聚或回缩代替（眼球被拉进眼眶），或二者同时存在，见于中脑背侧损害。
3.2.2. 点头痉挛综合征中的视振荡(Ocular oscillations in spasmus nutans)：间歇性小振幅、高频率、以水平为主的水平摆动，两眼的振幅和相位不一致，归因于点头痉挛综合征。
3.2.3. 眼球上下摆动及变化(Ocular bobbing and its variants)：眼球垂直运动，快速、慢速交替，见于意识水平下降的患者。
3.2.4. 上斜肌纤颤( Superior oblique myokymia)：暴发性单眼小幅、高频不规则振荡，是滑车神经异常放电所致。
3.2.5. 乒乓凝视( Ping-pong gaze)：缓慢连续的水平协同性双眼偏离，数秒后交替变化，绝大多数见于双侧大脑半球功能障碍。
3.2.6. 摆动性假性眼震(Pendular pseudonystagmus)：摆动性眼震振荡，由头部抖动和前庭功能低下所致。

说明：

ICVD眼震分类¹国内单希征团队¹¹较早做了解读，最近杨旭教授联系获得中文版权发表，届时将发表在《神经损伤与功能重建》杂志。两个中文翻译术语不完全一致，可以作为参考，部分翻译需要校正。

提纲

BPPV 相关的前庭解剖包括半规管、壶腹嵴空间方向和个体差异，前庭生理原则，前庭眼反射  

1.内耳大体结构和空间方位

内耳位于颞骨岩部，其结构复杂，又称迷路，由骨迷路和膜迷路构成。
骨迷路是致密骨质围成的一系列弯曲小管和腔隙，长约1.7～2cm。膜迷路则是套在骨迷路内，由上皮和结缔组织构成的膜性小管和囊，形状与骨迷路基本相似。
骨迷路包括骨半规管、前庭和耳蜗；膜迷路包括膜半规管、椭圆囊和球囊以及蜗管。
骨半规管包括前、外和后三个骨半规管，都呈“C”字形，约为圆周的2/3。各骨半规管都以两骨脚与前庭相连。一脚叫壶腹骨脚，三管的此脚各具一个膨大的骨壶腹，前、后两骨半规管的另一骨脚合并称为总骨脚，外骨半规管的另一骨脚则称为单骨脚，故三个半规管共有五个口开于前庭。三个骨半规管在空间位置上互相垂直。前骨半规管弓向上，与锥体长轴相垂直，埋在弓形状隆起深面；外骨半规管水平弓向后外，形成乳突窦入口处的外半规管凸；后骨半规管弓向后外，约与锥体长轴平行。
膜半规管包括前膜半规管、外膜半规管和后膜半规管，各自的膨大称为膜壶腹，其内壁的隆起称为壶腹嵴(crista)。壶腹帽(cupula)盖在壶腹嵴上，它是由支持细胞分泌的糖蛋白所组成的胶状物。壶腹帽的基底部与壶腹嵴上皮之间有一宽约2～10um的小腔隙，称为壶腹帽下间隙(subcupular space,cupula antrum,subcupular plate)。椭圆囊和球囊内有椭圆囊斑和球囊斑。

内耳又叫做平衡听觉器，耳蜗是听觉感受器，接受声波的刺激；壶腹嵴是位置觉感受器，能感受旋转运动的刺激；椭圆囊斑和球囊斑也是位置觉感受器，能感受直线变速(加速或减速)运动的刺激，其中球囊斑主要感受头在额状面上的静平衡和直线加速度，宜刺激是上下方向(重力)直线变速运动，影响四肢内收和外展的肌张力，椭圆囊斑主要感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度，适宜刺激是水平方向的直线变速运动影响四肢伸肌和屈肌的张力。

图1 内耳大体结构和空间方位 侧面观

图2 内耳大体结构和空间方位 底面观

图3 左侧半规管解剖图解
后=后半规管；外=外半规管；上=上半规管；空间方向标识等腰直角三棱柱其斜边所在的侧面与矢状位对齐并且底面和水平面平行

图4 骨迷路及内部的膜迷路结构

2.半规管空间方向

2.1 半规管眼底平面和法兰克福平面

虽然内耳解剖复杂，显示困难，但是通过影像学的重建技术，可以清晰显示内耳的结构、形态、空间方向，既往的研究多局限于迷路形态学的研究，而空间方向的研究较少，但是半规管的空间方向，对于良性发作性位置性眩晕（BPPV）的研究至关重要。测量其空间方向通常需要建立立体空间参考平面系统，常见为法兰克福立体坐标系统和瑞德立体坐标系[^ Blanks1975]¹。由左右侧耳门上点和左侧眶下缘点三点所确定的一个平面即法兰克福平面（眶耳平面），当左侧眶下缘点破损时以右侧眶下缘点代替。许多的研究都证实当人采取直立姿势，两眼向前平视时，法兰克福平面和真实水平面平行²。核磁共振取骨性标志点比较困难，有文献报道认为双侧半规管共同管的顶端和双侧眼球中点组成的平面为水平面³，我们的研究显示双侧眼球最下缘和双侧半规管共同管的顶端组成的平面即半规管眼底平面更接近水平面。根据半规管和眼球以半规管眼底平面就可以确定空间方向，容易建立半规管空间模型，对于教学和科研有重要意义。

表1 半规管眼底平面、眶耳平面和水平半规管之间的夹角［°，（x±s）］

2.2 半规管空间方向测量

由于颞骨解剖复杂，对内耳的研究，通常都是组织薄层切片，用光学显微镜进行观察，对细微结构显示好，但是难以显示空间位置。文献中膜半规管和壶腹嵴常用示意图描绘。半规管的空间方向及相互解剖位置关系和半桂冠的功能密切相关，尤其是良性发作性位置性眩晕的诊断试验和复位手法，更是基于半规管空间解剖知识。尽管如此，研究半规管的空间方向的文献不多。由于研究对象、研究方法以及测量方法各有不同，各研究报告半规管的空间方向数据存在不一致。

2.2.1 空间方向测量方法

文献报道半规管平面夹角的测量方法各不相同,取点位置和数量也不一致。在半规管取多点坐标位置拟合计算平面方程再计算平面夹角,方法可靠,需要专业编程,工作量较大;通过在专业软件中旋转坐标平面使得坐标平面和半规管平面一致来推算平面夹角,主观性较强;将半规管转换成数学模型,取切面中点连线代表半规管平面, 方法先进,结果精确,但需要专业编程,临床使用困难;在半规管取三点坐标,点位于半规管切面中点, 计算平面方程 以及平面夹角,方法简便可行；临床内耳MRI扫描所重建显示的三维半规管为骨半规管腔结构,膜半规管并非位于骨半规管中心位置,而是位于沿平面方向外侧缘，通过建立半规管三维模型对半规管沿平面方向外侧缘中心取3 点位置确定其平面⁴⁵³。通常后半规管和水平半规管扭曲较少且不明显,沿着半规管平面取点可以精确。但是前半规基本都有扭曲,尤其前后脚处明显偏离,取点位置不同易造成较大误差⁶⁵。建立三维半规管模型, 以平分左、右后半规管的平面代表其所在平面, 更加直观方便⁷。

半规管平面的确定有多种方法，通常为半规管上取三点或者多点坐标构建平面，取点位置为半规管切面中点或者外侧缘中心。由于半规管结构精细，取点稍有偏离就会造成较大角度误差。而且半规管平面本身具备一定曲度，很难保证取点构建的平面具备代表性。

图 断面取点去确定半规管平面 a为横断面，b为冠状面，c为矢状面。图A为后半规管底部中心位置，冠状面和矢状面取点位于后半规管断面中心。图B为后半规管体部后方，前可见水平半规管平面，横断面取点位于后半规管断面中心。图C为后半规管上部中心位置，冠状面和矢状面取点位于后半规管断面中心。

通过三维重建半规管模型，各半规管沿平面方向外侧缘中心取三点位置确定其平面，取点顺序保持一致，可以改善测量结果。

图4 外侧缘中心取点确定半规管平面。每个半规管按黄、绿、红顺序取3点位置。PC为后半规管，AC为前半规管，HC为水平半规管。

最直观的方法是直接作一个平面平分半规管，然后直接测量夹角。但在解剖形态上后半规管有一定曲度，共脚明显偏外侧，壶腹部椭圆囊侧也走向外侧，代表后半规管的平面是否经过共脚所引起的测量差异约为9度。

图4 平方法确定半规管平面
A.两切面ANB和ANC分别经过左右后半规管, 并和眼球距离对称;AM为平面角∠BAC的对角线;B、C.为半规管基于GPU光线投射算法体绘制

2.2.2 半规管空间方向

BPPV的复位方法通常假定后半规管和矢状位夹角为45°，水平半规管和水平面的夹角为30°，虽然实际情况并非如此，且存在较大个体差异性⁴。随着医学影像学技术的发展，根据患者的实际半规管空间方向进行精准手法复位，具有一定可行性⁸。
滚转试验是诊断水平半规管BPPV最常用的方法，基于假设水平半规管和水平面成30°夹角。文献数据显示，水平半规管和水平面夹角为（21.94±6.94）°[^ Blanks1975]⁹¹⁰。我们的研究数据左、右侧水平半规管和实际水平面夹角应该分别为（19.21±9.38）°和（18.79±10.67）°，和既往文献数据差异不明显¹¹(表1）。

以平分半规管的平面直接测量其夹角并观察后半规管非平面性对夹角测量影响。左侧和右侧后半规管夹角为90.5°±8.9°, 最小夹角73°, 最大夹角108°,可推算后半规管和矢状面夹角为45.3°±4.4°, 最小36.5°, 最大54°⁷。通过对半规管三维重建观察, 我们发现解剖形态上后半规管有一定曲度, 共脚明显偏外侧 (水平半规管侧) , 壶腹部椭圆囊侧也偏向外侧 (图5) 。代表后半规管的平面是否经过共脚所引起的测量差异约为9° (图6) ⁷。为了使耳石从长臂近壶腹部或壶腹部离壶腹运动沿后半规管下滑到长臂中部, 临床使用的诊断实验Dix-Hallpike实验及复位手法Epley法, 起始步骤都是头向患侧转动并躺下。通过模型观察发现, 长臂近壶腹部或壶腹部至长臂中部所在平面其代表平面应为不经过共脚平面。EPLEY法第2步和第3步是向健侧转头90°, 使得耳石从长臂中部经共脚进入椭圆囊, 其代表平面为经过共脚平面。所以Epley合理的方案应该是第1步和第二步转头54°，第三步转头45°。
需要指出，后半规管和矢状面夹角为45°，并不是意味着转动头部45°以后后半规管就是处于矢状面上，其和水平面并不垂直；同理，外半规管和水平面夹角为19°，并不意味着平卧位抬头19°以后外半规管处于冠状面上，其和矢状面并不垂直。基于半规管三维导航的诊疗仪器，可以精确转动半规管到特点空间位置。

表2 后半规管和矢状面夹角

图5 切面是否经过共脚的测量差异
A.经共脚切面;B.为不经过共脚切面 两平面测量差异约为9°

表3 半规管平面相互夹角测量

表4 后半规管空间方向

表5 外半规管空间方向

表6 前半规管空间方向

表7 左右半规管夹角

膜半规管以及壶腹嵴空间方向知识对BPPV的发病机制的研究以及诊断试验和复位手法的研究，都至关重要。尽管如此，研究膜半规管的空间方向的文献不多，对于壶腹嵴空间方向的研究更少。
测量壶腹嵴空间方向，不仅需要分割获取壶腹嵴结构，还需要建立立体空间参考平面系统。尸体颞骨切片和核磁共振显微成像技术及微CT可以显示壶腹嵴结构，但通常不具备空间方位信息，无法进行测量。需要建立可靠的壶腹嵴空间方向测量的技术，这是建立BPPV膜迷路模型的重要条件。由于技术和条件限制，目前还无法对活体进行检查获取膜迷路结构，通常都是尸体颞骨切片或者影像学扫描，要获取空间信息，还需要事先进行头颅影像扫描或者确立三维空间坐标标识。如果仅是对一侧颞骨通过分割和三维重建获取骨迷路和膜迷路结构，需要和自身或他人头颅影像分割获取的骨迷路进行校准来确立空间方向，然后随之确立膜迷路包括壶腹嵴的空间方向。其存在的问题除了参照模型的代表性缺乏客观证据以外，由于形状的差异，相互校准也比较难吻合，会带来测量误差。我们针对单侧侧颞骨微CT分割和三维重建获取的骨迷路和膜迷路结构，和双侧内耳眼球统计形状模型导出的平均模型来进行校准，并对壶腹嵴空间方向测量进行测量。
一个有争议的看法就是：外半规管壶腹嵴平均翻滚角较小, 由于半规管空间方向存在个体差异, 后半规管夹角较小时水平半规管壶腹嵴随之从向内倾斜转为向外侧倾斜也即翻滚角方向会发生改变。由于平卧位外半规管壶腹嵴既可能向椭圆囊侧偏斜, 也可能向半规管侧倾斜, 外半规管嵴帽结石症平卧位出现水平眼震, 无法根据眼震方向判断患侧, 也无法通过头部向一侧转动使得半规管壶腹嵴和地面垂直从而眼震消失来判断患侧。

可以增加最大夹角和最小夹角的半规管来获取具体数值进行验证。

表8 壶腹嵴空间方向

LH-HP	LH-SP	LH-CP	LP-HP	LP-SP	LP-CP	LA-HP	LA-SP	LA-CP
78.85°	13.83°	81.93°	47.5°	43.25°	83.42°	34.62°	56.02°	84.13°

L 左侧，P 后半规管，H 外半规管，A 前半规管，HP 水平面 ，SP 矢状面，CP 冠状面

图11 标准立体空间坐标系膜迷路模型和壶腹嵴空间方向[a:坐标转换使得水平面经过标准模型双侧半规管总脚分叉点和眼球下缘 (半规管眼底平面) , 双侧半规管关于矢状面对称;B:校准后带空方方向标识的膜迷路模型和骨迷路模型, 壶腹部所显示壶腹帽代表壶腹嵴空间方向, 等腰三棱柱作为空间标识, 其底面水平, 底面斜边所在侧面平行于矢状面;c:绿色部分为平卧位左侧后半规管壶腹帽切面, 和矢状面的夹角偏航角为8.8°, 翻滚角为42.8°;d-e:绿色切面代表左侧外半规管壶腹嵴平面, 向内侧倾斜, 和矢状面 (黄色切面) 的夹角偏航角为9.6°, 翻滚角为3.8°]

3.大小尺寸

骨半规管尺寸：1.25*1.68*1.36 cm
骨半规管管径：横径约为1mm，纵径约为1.24mm，横截面呈椭圆形，以后半规管管径最大。
膜半规管位于骨半规管内，沿平面外侧缘分布，管径约为骨半规管管腔直径的22％～29％。
半规管壶腹部半径为680μm、管腔半径为160μm, 二者面积之比约为18∶1¹²;

4.膜迷路结构

图6 从上至下分别为沿后半规管、前半规管、水平半规管平面切面。 A：三维图像；B：伪彩色图像；C：灰阶图像。CC总脚；CrA壶腹嵴；SCD膜半规管；P后半规管；L外半规管；S上半规管

4.1 椭圆囊斑

椭圆囊斑是位于椭圆囊内底壁和前壁上的斑块状隆起,主要由毛细胞和支持细胞构成,为位置觉感受器,能感受直线变速运动的刺激。

图7 椭圆囊斑位于椭圆囊底部，和外半规管平面几乎平行。

图8 椭圆囊斑结构

4.2 壶腹嵴

膜半规管壶腹部一侧粘膜增厚突入管腔内形成的嵴状隆起，称壶腹嵴(crista ampullari)。
壶腹嵴粘膜上皮细胞有两种，一是支持细胞，呈高柱状，从基膜开始直达游离面,细胞基底部稍宽，含椭圆形细胞核，游离面有微绒毛，胞质内有张力原纤维和类脂颗粒，原纤维可起支持作用；另一种是毛细胞，呈短柱状，夹于支持细胞之间，细胞顶部有许多静纤毛和一根较长的动纤毛。
毛细胞有两型，即I型毛细胞和Ⅱ型毛细胞。I型毛细胞形如烧瓶，细胞基底部呈圆形，颈部较细，头部较宽，位于嵴顶中心部位。Ⅱ型毛细胞为柱状，位于嵴的周围。I型毛细胞和Ⅱ型毛细胞的游离面均有一根动纤毛和50–110根静纤毛，静纤毛的长度从细胞一侧到另一侧逐渐增长。静纤毛实际上是粗大的微绒毛，长30μm，中轴内有直的排列不规则的微丝，微丝根部埋入终末网内，它可增强细胞顶部的牢固性，动纤毛具有典型的纤毛结构，位于最长静纤毛的一侧。
前庭神经的终末支伸至毛细胞的基底部，与之构成突触。前庭神经终末支呈杯状包绕I型毛细胞．称作神经杯(nerve chalice)。有时2～3个毛细胞被包在同一个神经杯内，毛细胞与神经杯接触处为突触区，它由毛细胞胞膜和神经杯的胞膜以及两膜之间的间隙所组成。突触区的毛细胞德可见到短杆状的突触棒(synaptic bar)，长约0.1μm，宽40nm，周围有小泡。Ⅱ型毛细胞基底部有细胞膜内陷而形成的浅沟，此处有神经末梢存在。有的毛细胞基部分布有传出神经末梢，末梢内突触小泡较多，一般认为它有抑制和调节毛细胞功能的作用。

壶腹帽是由支持细胞分泌的糖蛋白所组成的胶状物，位于壶腹嵴顶部。壶腹帽的基底部与壶腹嵴上皮之间有一宽约2～10um的小腔隙，感觉细胞的毛穿过其间，插入终帽中的小管，小管直径约5～8μm，从下到上逐渐变细，开口于终帽的上方。终帽可将周围液体流动情况传递给毛细胞。由于壶腹帽的比重与内淋巴相似，故壶腹帽浮在毛细胞表面。

在嵴帽和壶腹嵴之间，有壶腹嵴腰部，由胶质和细胞纤维构成，动纤毛伸入到嵴帽，静纤毛终止于胶质。
壶腹嵴能感受头部旋转运动开始和终止时的刺激。由于三个半规管是相互垂直的，所以当头做任何方向旋转运动时，就会引起内淋巴在某个半规管内流动，从而引起壶腹帽的倾斜，进而刺激毛细胞，产生神经冲动，经前庭神经传至中枢¹³。

壶腹嵴的解剖和生理机制知识非常重要。尤其是壶腹帽下间隙（subcupular space），壶腹嵴上皮细胞纤毛穿过其间，和淋巴液的交互机制值得探讨。
在google books可以进行全文查询，通过libgen可以下载电子书，或者通过scholar查询相关关键词。

通过染色技术，壶腹嵴表面的多糖（glycocalyx）可以显示。纤维束之间的联系有两种：side links和tip links¹⁴。
side links功能在于维护纤毛束的形态，tip links功能在于机电信息传递。

通常技术壶腹嵴帽的皱缩难以避免。
壶腹帽下网状结构由交叉纤维组成网络结构，一端连接壶腹嵴帽，一端连接上皮细胞表面，填充了壶腹嵴帽和壶腹嵴上皮之间的空隙。功能主要是传递剪切应力和缓冲震动。

在感觉纤毛束的顶端，纤毛和壶腹帽下网状结构连接更加紧密；动纤毛顶端直接插入壶腹嵴帽并和其中的纤维紧密连接。壶腹嵴帽具备各向同性特点，把应力均匀传递给所有感觉纤毛束。

Fig4 Function relationship between the sensory hair

膜半规管壶腹部一侧粘膜增厚突入管腔内形成的嵴状隆起，称壶腹嵴(crista ampullari)。
壶腹嵴粘膜上皮细胞有两种，一是支持细胞，呈高柱状，从基膜开始直达游离面,细胞基底部稍宽，含椭圆形细胞核，游离面有微绒毛，胞质内有张力原纤维和类脂颗粒，原纤维可起支持作用；另一种是毛细胞，呈短柱状，夹于支持细胞之间，细胞顶部有许多静纤毛和一根较长的动纤毛。
毛细胞有两型，即I型毛细胞和Ⅱ型毛细胞。I型毛细胞形如烧瓶，细胞基底部呈圆形，颈部较细，头部较宽，位于嵴顶中心部位。Ⅱ型毛细胞为柱状，位于嵴的周围。I型毛细胞和Ⅱ型毛细胞的游离面均有一根动纤毛和50–110根静纤毛，静纤毛的长度从细胞一侧到另一侧逐渐增长。静纤毛实际上是粗大的微绒毛，长30μm，中轴内有直的排列不规则的微丝，微丝根部埋入终末网内，它可增强细胞顶部的牢固性，动纤毛具有典型的纤毛结构，位于最长静纤毛的一侧。

FIGURE 130-13. Schematic drawing of two types of sensory cells in mammalian labyrinth shows fine structural organization of type I and type II sensory cells and their innervation. (From Wersäll J, Bagger-Sjöback D. Morphology of the vestibular sense organ. In Kornhuber HH, ed: Handbook of sensory physiology. New York: Springer-Verlag; 1974:124-170.)

前庭神经的终末支伸至毛细胞的基底部，与之构成突触。前庭神经终末支呈杯状包绕I型毛细胞．称作神经杯(nerve chalice)。有时2～3个毛细胞被包在同一个神经杯内，毛细胞与神经杯接触处为突触区，它由毛细胞胞膜和神经杯的胞膜以及两膜之间的间隙所组成。突触区的毛细胞德可见到短杆状的突触棒(synaptic bar)，长约0.1μm，宽40nm，周围有小泡。Ⅱ型毛细胞基底部有细胞膜内陷而形成的浅沟，此处有神经末梢存在。有的毛细胞基部分布有传出神经末梢，末梢内突触小泡较多，一般认为它有抑制和调节毛细胞功能的作用。

壶腹帽是由支持细胞分泌的糖蛋白所组成的胶状物，位于壶腹嵴顶部。壶腹帽的基底部与壶腹嵴上皮之间有一宽约2～10um的小腔隙，感觉细胞的毛穿过其间，插入终帽中的小管，小管直径约5～8μm，从下到上逐渐变细，开口于终帽的上方。终帽可将周围液体流动情况传递给毛细胞。由于壶腹帽的比重与内淋巴相似，故壶腹帽浮在毛细胞表面。

在嵴帽和壶腹嵴之间，有壶腹嵴腰部，由胶质和细胞纤维构成，动纤毛伸入到嵴帽，静纤毛终止于胶质。
壶腹嵴能感受头部旋转运动开始和终止时的刺激。由于三个半规管是相互垂直的，所以当头做任何方向旋转运动时，就会引起内淋巴在某个半规管内流动，从而引起壶腹帽的倾斜，进而刺激毛细胞，产生神经冲动，经前庭神经传至中枢¹³。

FIGURE 130-10. A, Three-dimensional diagram of surface of guinea pig crista from midtransverse plane to planum semilunatum. B, Histologic transverse section of monkey crista with cupula very well preserved, stretching from apex of crista to opposite wall of membranous ampulla. Arrowheads indicate subcupular space.(A, From Wersall J, Lundquist PG. Morphological polarization of the mechanoreceptors of the vestibular and acoustic systems. In Graybiel A, ed: Second Symposium on the Role of Vestibular Organs in Space Exploration, NASA SP-115. Washington, DC: US Government Printing Office; 1966:57-72. B, From Igarashi M. Dimensional study of the vestibular end organ apparatus. In Graybiel A, ed: Second Symposium on the Role of Vestibular Organs in Space Exploration, NASA SP-115. Washington, DC: US Government Printing Office; 1966:33-46.)

5. 前庭生理

5.1 Ewald 定律

1892年，Ewald通过在鸽子的半规管插入细管，给与正负压力，观察眼震的强度和方向，从而得出Ewald定律。

Ewald第一定律所描述，Flourens早先已有报导，故又称为Flourens定律。

Marie-Jean-Pierre Flourens教授 (1794-1867年) 在1842年提出,即单个半规管毛细胞兴奋时出现的眼震, 其眼震旋转平面与兴奋的半规管平面相一致。因此, 临床上主要根据所诱发的眼震类型而非变位试验[Dix-Hallpike试验或滚转试验 (roll test) ]判断受累的半规管。

Ewald第二定律指水平半规管壶腹嵴受到刺激时，内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激。
Ewald第三定律指上/后半规管受刺激时情况相反，内淋巴液向壶腹流动产生较弱刺激，离壶腹流动产生较强刺激。

Ewald第二、三定律的原理是兴奋性刺激无上限，但抑制性刺激下限为零。这里一个重要的启发是：较弱的刺激，不管是兴奋性还是抑制性，刺激的强度可能是一致的¹⁵。

表1: Ewald 三定律

定律	英文	中文
Flourens定律/Ewald第一定律	A stimulation of the semicircular canal causes a movement of the eyes in the plane of the stimulated canal	半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致
Ewald第二定律	In the horizontal semicircular canals, an ampullopetal endolymph movement cases a greater stimulation than an ampullofugal one.	水平半规管壶腹嵴受到刺激时，内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激
Ewald第三定律	In the vertical semicircular canals, the reverse is true.	上/后半规管受刺激时情况相反

图9 Ewald第二、三定律
规管毛细胞的静息放电频率为90次/s, 当毛细胞兴奋时其放电频率可增至400次/s, 增加幅度约为310次/s;当毛细胞抑制时其放电频率最低仅能降至零, 即抑制幅度最大为90次/s。水平半规管内淋巴向壶腹流动产生兴奋效应，离壶腹运动产生抑制效应；垂直半规管内淋巴液离壶腹流动产生兴奋效应，向壶腹运动产生抑制效应。

5.2 前庭反射

5.2.1 前庭眼反射

1960年，B.Cohen等人通过电刺激猫的半规管神经，记录了眼球运动和头位改变。 记忆和理解的要点是，刺激引起眼球运动是指慢向，然后中枢矫正引起快相眼球运动。如此，右侧水平半规管兴奋性刺激诱发快相向右的水平眼球震颤，其慢性向左，其兴奋的眼外肌为右侧的内直肌和左侧的外直肌；右侧后半规管兴奋性刺激诱发上跳旋转逆时针眼震（正面观察），其慢性为下跳顺时针，其兴奋的眼外肌为左侧的下直肌和同侧的上斜肌。
水平半规管兴奋时联系同侧内直肌和对侧外直肌
后半规管兴奋时联系同侧的上斜肌和对侧的下直肌
Dix-Hallpike试验眼震解释：
向患侧凝视时眼震以扭转为主（上斜肌）
而向健侧凝视时眼震以垂直为主（下直肌）
前半规管兴奋时是联系同侧的上直肌和对侧的下斜肌

表1 不同半规管所支配的眼肌及兴奋性刺激引起的眼球运动

半规管	支配眼肌肉	兴奋性刺激
后半规管	同侧上斜肌和对侧下直肌肉	其同侧眼震慢向为内旋下跳，其眼震快向为外旋上跳
上半规管	同侧上直肌和对侧下斜肌	其同侧眼震慢向为上跳内旋，其眼震快向为下跳外旋
外半规管	同侧内直肌和对侧外直肌	其同侧眼震慢向为内，其眼震快向向外

5.2.2 眼倾斜反应

眼倾斜反应(Ocular Tilt Reaction, OTR)是耳石重力传导通路静态张力不平衡的重要体征，提示一侧耳石重力传导系统的损害。OTR有三大经典体征：（1）静态眼旋转（Static Ocular Torsion, SOT）：一只眼球向上内旋升高，另一只眼球向下外旋降低，两眼高低不同，不在一个水平上（双眼视乳头不在同一水平线）； （2)眼偏斜（Skew Deviation, SD）：由于眼静态旋转使双眼球垂直轴不在正中垂直线上，从正中垂直线平行向一侧偏斜； （3）头倾斜（Head Tilt,HT）：头向一侧倾斜¹⁶。
眼倾斜反应中的头部歪斜、眼睛反向倾斜和异常的眼球旋转是一种矫正性反应, 目的是将头部和眼球的垂直轴重新调整至与大脑估算的绝对的垂直子午线一致¹⁷。
眼球共轭旋转依赖于眼底照相判断¹⁸。
前庭系统损害可导致迷路传入冲动减弱或消失, 引起躯体平衡障碍而出现身体倾斜、站立不稳甚至倾倒。前庭神经炎患者 (绝大部分累及上前庭神经) 因为水平和前半规管受累, 导致向患侧倾倒[^9]。

5.2.3 振动幻视

眼震会引起周围事物晃动的幻觉（即振动幻视）。眼震的慢相会产生转动错觉，也就是说左侧VN患者的自发眼震方向为右向，会产生周围事物向左侧转动的错觉。

1965年，Bender¹⁹认为运动诱发的振动幻视是双侧前庭功能减退的常见症状。

多感觉整合

将不同通道的感觉信息或同一感官通道内的不同线索和信息有效地合并为统一连贯的知觉的过程, 即为多感觉整合。
前庭器官的前庭信息以头中心为参考系, 而视觉信息起源于以视网膜为中心的参考系。
为了找到可能参与视觉-前庭整合的脑区, 一个可能的方案是从传统的视觉区域考虑对光流敏感的脑区, 并考察其对前庭反应的特性;另一个方案是从前庭系统出发寻找可能参与视觉和前庭整合的位点 (图1) [^张莹莹2017]。在视觉通路中, 从颞中区 (middle temporal, MT) 开始对光流有方向调谐反应, 其后的V6区、背侧颞上沟区MSTd、顶内沟腹侧区VIP和后顶叶皮层7a也都对光流有反应。而在前庭信号的处理通路中, 可能参与光流整合的脑区主要存在于前庭信号经丘脑向大脑高级皮层传输用于空间定向这一通路中, 大脑皮层中接收和处理前庭信息的脑区包括顶岛前庭皮层PIVC、3a、7和VPS。
在这些脑区中, 已被证实对光流和前庭信号都有反应的区域包括MSTd、VIP、VPS和7a。在传统视觉和前庭通路之外, 与丘脑和多感觉皮层相互连接的FEF也有一定的视觉和前庭反应。因此这些区域都可能参与视觉-前庭信息的整合。而视觉通路上游的MT和V6仅对光流方向有调谐反应, 前庭通路上游的PIVC和丘脑则对光流没有明显的反应, 因而不太可能参与前庭和光流的信息整合。

图1.具有前庭反应的皮层区域Fig.1.Cortical areas that respond to vestibular stimuli.MT:middle temporal area;MST:medial superior temporal area;VIP:ventral intraparietal area;PIVC:parieto-insular vestibular cortex;VPS:visual posterior sylvian area;FEF:frontal eye field.

FIGURE 130-23. Cortical areas with vestibular inputs. These areas receive vestibular input as determined in studies using several different methods. A, Cortical vestibular areas in a monkey were determined by neurophysiologic and neuroanatomic methods and include areas 2v, 3a, the frontal eye fields (FEFs, areas 6 and 8 surrounding the periarcuate sulcus), the ventral and middle intraparietal areas (VIP and MIP), the visual posterior sylvian area (VPS), the medial superior temporal area (MST), and the parietal-insular vestibular cortex (PIVC). Cells related to head position—place cells, head-direction cells, spatial-view cells, and grid cells—have been found in the monkey hippocampus. B, Cortical areas in humans were determined in neuroimaging studies using caloric and galvanic vestibular stimulation. Areas homologous to those in the monkey are indicated in bold. (From Lopez C, Blanke O. The thalamocortical vestibular system in animals and humans. Brain Res Rev 2011;67:119-146.)

引言

查询眼震和Ewald定律，发现庄建华¹所写《从前庭病理生理学角度指导良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗》一文，感觉有必要进一步分析讨论，引用原文部分用斜体字表示，黑体部分为补充和讨论：

常规介绍

良性阵发性位置性眩晕 (BPPV) 亦称耳石症, 是临床最为常见的周围性眩晕性疾病之一, 由椭圆囊斑耳石脱落并异位至半规管所致。
根据耳石最终停留的位置分为两种类型:一种为游离耳石, 静息态下停留于半规管重力最低点, 头位改变时耳石沿重力线方向移动, 引起内淋巴异常流动, 导致眩晕发作;另一种黏附于壶腹嵴嵴帽, 此类耳石通过改变壶腹嵴嵴帽对重力的敏感性, 引起毛细胞异常信号传入, 诱发眩晕发作。
关于良性阵发性位置性眩晕的患病率, 国外文献报道占眩晕门诊就诊患者的17%～20%²³⁴, 国内文献报道为30%～50%⁵⁶;终身患病率约为2.4%, 年发病率高达10.7～64.0/10万, 发病高峰年龄为40～60岁, 好发于女性, 男女比例约为1∶2²³⁴。
患者常于头位改变时出现短暂性眩晕发作, 如卧位与坐位迅速转换、平卧翻身、抬头或低头时, 其中85%～90%患者是由后半规管耳石引起, 5%～15%为水平半规管, 仅1%为前半规管耳石所致, 亦可因多个半规管同时受累而诱发²³⁴。
自20世纪90年代以Epley法为代表的一系列手法复位方法问世后, 良性阵发性位置性眩晕越来越为临床医师所熟知, 特别是近年与其相关的专家共识或诊断与治疗指南的公布⁷⁸⁹¹⁰, 使更多的患者得以明确诊断并从手法复位治疗中获益, 但同时也存在泛化现象, 即被误诊为良性阵发性位置性眩晕并接受治疗。

研究目的

拟从前庭病理生理学角度, 结合病因分析, 以指导广大临床医师更好地诊断与治疗该病。

一、与良性阵发性位置性眩晕相关的前庭病理生理学

1.耳石来源、大小和比重

耳石来源为椭圆囊斑表面脱落的碳酸钙盐结晶，
单个耳石比重为 2.71g/cm3，团块状耳石比重为1.32-1.39 g/cm3，高于内淋巴比重 (1.003 g/cm3) ，所以在重力作用下随头位改变漂浮的耳石会沉降到重力最低点。
膜迷路管径约为骨迷路的22\~29%，约0.37*0.25mm，平均约0.32mm。
整个半规管的半径为3.2mm。
耳石半径为0.5~15nm,平均7.5nm。
膜迷路管径约为耳石直径的17倍（250/(7.5*2)）。

2. 椭圆囊和半规管空间位置关系

2.1 直立位置

后半规管短臂开口处位于椭圆囊下方，脱落的耳石易进入后半规管短臂侧。理论上后半规管短臂侧结石应该常见，但难以和长臂侧结石鉴别；实际上，后半规管短臂侧的结石至少占40%，通过低头摆头试验可以治愈。

2.2 平卧位

总管开口处和外半规管长臂侧开口处位于椭圆囊下方，脱落的耳石可以经总管进入后半规管和上半规管长臂侧，进入外半规管长臂侧。进入前半规管的耳石, 直立位时自动返回椭圆囊, 临床症状则随之缓解，故此前半规管结石十分罕见。

3. Ewald定律

1892年，Ewald通过在鸽子的半规管插入细管，给与正负压力，观察眼震的强度和方向，从而得出Ewald定律。

Ewald第一定律所描述，Flourens早先已有报导，故又称为Flourens定律。

Marie-Jean-Pierre Flourens教授 (1794-1867年) 在1842年提出,即单个半规管毛细胞兴奋时出现的眼震, 其眼震旋转平面与兴奋的半规管平面相一致¹¹¹²。因此, 临床上主要根据所诱发的眼震类型而非变位试验[Dix-Hallpike试验或滚转试验 (roll test) ]判断受累的半规管。

Ewald第二定律指水平半规管壶腹嵴受到刺激时，内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激¹¹¹²。
Ewald第三定律指上/后半规管受刺激时情况相反，内淋巴液向壶腹流动产生较弱刺激，离壶腹流动产生较强刺激。

表1: Ewald 三定律

定律	英文	中文
Flourens定律/Ewald第一定律	A stimulation of the semicircular canal causes a movement of the eyes in the plane of the stimulated canal	半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致
Ewald第二定律	In the horizontal semicircular canals, an ampullopetal endolymph movement cases a greater stimulation than an ampullofugal one.	水平半规管壶腹嵴受到刺激时，内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激
Ewald第三定律	In the vertical semicircular canals, the reverse is true.	上/后半规管受刺激时情况相反

半规管毛细胞的静息放电频率为90次/s, 当毛细胞兴奋时其放电频率可增至400次/s, 增加幅度约为310次/s;当毛细胞抑制时其放电频率最低仅能降至零, 即抑制幅度最大为90次/s。 水平半规管内淋巴向壶腹流动产生兴奋效应，离壶腹运动产生抑制效应；垂直半规管内淋巴液离壶腹流动产生兴奋效应，向壶腹运动产生抑制效应。

4. 耳石流动力学效应

当游离耳石移动时, 可牵拉半规管壶腹嵴毛细胞, 其牵拉作用力与耳石所在半规管的横截面积成反比¹³。
半规管壶腹部半径为680μm、管腔半径为160μm, 二者面积之比约为18∶1,***耳石在管内沉降产生的压力为壶腹部的18倍。**
*当耳石返回面积更大的椭圆囊时, 即使耳石仍然移动 亦不会产生明显流体力学效应，即不会对壶腹嵴毛细胞产生明显作用力, 这即是手法复位能够缓解眩晕症状的原理。
同样大小耳石，在壶腹嵴产生的眼震为管的1/3，分散的结石比粘合成团眼震更强。
头部加速运动对耳石运动影响小，对管壁耳石脱落可能有作用。

5. 半规管耦联作用

从解剖学结构上看, 一侧内耳的3个半规管与另一侧内耳的3个半规管形成3个相互垂直的耦联平面, 其中一侧的后半规管与另一侧的前半规管在同一平面, 两侧水平半规管也处于同一平面。头部在任意角度的加速度运动中, 若引起一侧半规管毛细胞兴奋则必然导致其耦联的对侧半规管毛细胞抑制, 这样的兴奋-抑制作用方式亦称为“推-拉”作用方式。这种“推-拉”的方向是一致的, 即当一侧半规管毛细胞兴奋时, 其所引起的眼动与该侧半规管耦联的对侧半规管毛细胞抑制是一致的, 如一侧后半规管毛细胞兴奋引起的眼震与对侧前半规管毛细胞抑制引起的眼震是一致的;反之, 一侧后半规管毛细胞抑制引起的眼震与对侧前半规管毛细胞兴奋引起的眼震是一致的。

6. 半规管与眼外肌的耦联关系

仅以半规管毛细胞兴奋时所对应的兴奋性眼外肌作用为例。每个半规管兴奋时均与一对眼外肌形成相对应关系, 如一侧后半规管毛细胞兴奋时, 同侧上斜肌和对侧下直肌兴奋;一侧水平半规管毛细胞兴奋时, 同侧内直肌和对侧外直肌兴奋;一侧前半规管毛细胞兴奋时, 则同侧上直肌和对侧下斜肌兴奋。由此推测, 后半规管毛细胞兴奋可以引起同侧眼球内旋、向下 (上斜肌作用) , 以及对侧眼球向下、外旋 (下直肌作用) 运动 (即眼震慢相) , 进而脑干中枢纠正这种慢相偏移, 使同侧眼球产生外旋、向上, 以及使对侧眼球产生向上、内旋的纠正运动 (即眼震快相) 。Dix-Hallpike试验所诱发的眼震即为扭转、向上、向地性眼震, 与半规管和眼外肌的耦联关系相符。同理, 水平半规管毛细胞兴奋时即表现为向兴奋侧的水平眼震, 而前半规管毛细胞兴奋则呈现以下跳性为主的眼震;扭转成分常不明显, 如果观察到扭转成分, 其扭转方向则应为向着毛细胞兴奋侧的前半规管。

表2 不同半规管所支配的眼肌及兴奋性刺激引起的眼球运动

半规管	支配眼肌肉	兴奋性刺激
后半规管	同侧上斜肌和对侧下直肌肉	其同侧眼震慢向为内旋下跳，其眼震快向为外旋上跳
上半规管	同侧上直肌和对侧下斜肌	其同侧眼震慢向为上跳内旋，其眼震快向为下跳外旋
外半规管	同侧内直肌和对侧外直肌	其同侧眼震慢向为内，其眼震快向向外

7. 中枢速度储存

中枢速度储存系指中枢前庭系统 (包括小脑小结、前庭内侧核和舌下前置核等) 具有保存和延长外周前庭信息 (即半规管和耳石器感受到的信息) 的能力¹⁴。动物实验显示, 半规管毛细胞被施以一定的偏斜作用力后, 在其壶腹嵴嵴帽的弹性作用下毛细胞恢复至正中位的时间常数约为5秒, 而同时记录到的眼震时间常数为15秒, 即当半规管毛细胞恢复至正中位时, 放电频率已恢复至基础水平, 两侧外周前庭信息一致时仍存在眼震, 此时无法用外周前庭系统毛细胞放电频率改变来解释, 仅能以中枢速度储存机制解释。在日常生活中, 头部水平旋转运动远多于前后翻滚动作, 因此, 水平半规管的中枢速度储存远高于前半规管和后半规管。

二、诊断与鉴别诊断

目前, 对于良性阵发性位置性眩晕的诊断主要依据变位试验即Dix-Hallpike试验或滚转试验。其中, Dix-Hallpike试验所诱发的眩晕发作具有以下特征: (1) 潜伏期, 患者由坐位迅速转换为卧位时并非即刻诱发眩晕, 而是经过1～5秒的潜伏期后方才发作,平均潜伏期为2.51±1.84/s。 (2) 短暂性, 眩晕持续8～40秒后可自行终止, 一般不超过1分钟，平均持续时间14.55±4.78/s。 (3) 互换性, 患者进行卧位与坐位的迅速转换过程中均可出现眩晕和眼震。 (4) 伴特征性眼震, 在眩晕发作过程中患者出现与后半规管空间位置相一致的扭转、向上、向地性眼震。 (5) 疲劳性, 经反复多次试验后患者的眩晕和眼震程度逐渐减弱。

庄建华¹解释Dix-Hallpike试验引起眩晕和眼震发作的机制是:当头位发生改变时, 原来处于重力最低点的耳石在重力的作用下向新的重力最低点移动, 带动内淋巴流动, 引起半规管壶腹嵴毛细胞偏移致放电频率改变, 从而诱发眩晕, 这一需克服各种惯性的过程即为潜伏期;耳石移动至新的重力最低点则停止移动, 此时其对毛细胞的牵拉作用消失, 毛细胞恢复至正中位, 放电频率恢复至基础水平, 眩晕随即停止, 故眩晕和眼震发作呈短暂性;当患者迅速改为卧位时耳石产生背离壶腹的运动, 使受累的后半规管壶腹嵴毛细胞兴奋, 而当患者迅速改为坐位时耳石产生向着壶腹的运动, 使受累的后半规管壶腹嵴毛细胞受到抑制, 患者卧位与坐位的迅速改变均可以引起两侧前庭张力的不对称, 从而诱发眩晕, 此过程即为互换性;根据Flourens定律, 后半规管毛细胞兴奋时所呈现的眼震类型为扭转、向上、向地性, 而毛细胞抑制时则表现为与对侧前半规管相一致的以下跳性为主的眼震, 并可伴轻微的向对侧的扭转成分;患者经过多次反复地变换体位, 其耳石逐渐分散且紧贴膜半规管管壁, 此时即使耳石再移动对毛细胞的牵拉作用亦较弱, 临床表现为疲劳性。

然而, 上述病理生理学机制难以解释后半规管与水平半规管良性阵发性位置性眩晕在临床上所表现出的差异: (1) 耳石数量在水平半规管与后半规管中应该基本一致, 而且变位试验时, 耳石移动过程中对壶腹嵴毛细胞的牵拉作用也应相当, 同样需要克服耳石移动时所产生的惯性, 但水平半规管耳石诱发的眩晕几乎无潜伏期, 而后半规管耳石常有潜伏期。 (2) 当头位改变时, 耳石移动至新的重力最低点的时间应基本一致, 但由水平半规管耳石引起的眩晕和眼震持续时间明显长于后半规管性眩晕。 (3) 由解剖学研究可知, 水平半规管的空间位置高于水平面约30°, 根据Flourens定律, 水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者均应表现为水平略向上的眼震类型, 但大部分患者仅表现为水平眼震, 几乎无向上的眼震成分。 (4) 前半规管良性阵发性位置性眩晕患者一侧的前半规管与对侧的后半规管处于同一平面, 但其眼震类型并不符合Flourens定律, 临床上更多表现为以下跳性为主的眼震, 而扭转成分不明显。

然而, 若从其他前庭病理生理学机制分析, 则可以较好地解释两种眩晕类型间的差异: (1) 潜伏期差异, 直立位时后半规管的重力最低点是膨大的壶腹部, 而水平半规管则是其后臂, 耳石在壶腹移动时对毛细胞几乎不产生牵拉作用, 直到移动至狭窄的半规管管腔方才产生明显的牵拉作用;而水平半规管耳石始终处于狭窄的管腔内, 一旦移动即可对毛细胞产生明显的牵拉作用。因此, 以耳石移动而引起的内淋巴动力学解释水平半规管与后半规管良性阵发性位置性眩晕潜伏期的差异更合理。 (2) 时间与症状特征差异, 水平半规管的中枢速度储存远大于后半规管, 故由前者耳石移动引起的眼震持续时间明显长于后者, 与此同时, 水平半规管良性阵发性位置性眩晕患者的眩晕症状更严重, 出现恶心、呕吐的比例也更高。 (3) 眼震类型差异, 半规管与眼外肌之耦联作用可以解释水平半规管和前半规管良性阵发性位置性眩晕患者存在的眼震类型差异。水平半规管耦联的内外直肌仅有内转和外转运动, 而无上下运动, 因此其眼震类型以水平型为主;前半规管耦联的同侧上直肌主要是进行向上的运动, 其次才是轻微的内旋运动, 因此脑干中枢纠正的眼震类型主要是下跳性眼震, 而扭转性眼震则十分轻微。耦联作用尚可以进一步解释良性阵发性位置性眩晕眼震的变化规律。例如, 后半规管良性阵发性位置性眩晕患者在Dix-Hallpike试验过程中诱发出扭转、向上、向地性眼震, 此时如向患侧凝视则该眼震以扭转为主, 而向健侧凝视则眼震以上跳为主。上述眼震的变化与耦联的上斜肌走行密切相关:当眼睛平视时上斜肌的作用方向与视轴成角23°, 上斜肌附着于眼球赤道的后外侧, 于眼球上方向前内走行, 经眶内侧壁上方滑车, 再向后止于眶尖腱环, 故平视时即可产生眼球内旋、向下运动;患侧眼球外展 (即向患侧凝视) 时上斜肌作用方向与视轴垂直, 上斜肌收缩时眼球仅内旋而无向下的运动, 故主要表现为扭转性眼震;患侧眼球内收 (即向健侧凝视) 时上斜肌的作用方向与视轴平行, 上斜肌收缩眼球的作用仅向下运动, 而无旋转运动, 故主要表现为上跳性眼震。

三、手法复位治疗

手法复位治疗是通过一系列头位改变, 使异位的耳石在重力作用下不断移动, 最终返回至椭圆囊。复位过程中耳石总是向着椭圆囊的方向运动, 即背离半规管壶腹方向, 每次头位改变引起的耳石移动对该侧半规管壶腹嵴毛细胞的作用方向都是一致的, 复位过程中常出现眼震发作, 如出现与变位试验诱发的眼震类型一致, 则表明耳石继续向椭圆囊方向移动, 提示手法复位成功;若出现与变位试验诱发的眼震类型不一致, 则提示耳石向半规管壶腹方向移动或临床受累半规管判断有误;复位过程中未出现眼震, 则提示耳石不再继续移动、耳石移动速度缓慢或耳石所处管腔较大而不引起眼震发作。
事实上，耳石可以壶腹嵴的短臂侧和长臂侧，其回复到椭圆囊的路径完全相反。但在临床上，总是错误设定耳石是位于长臂侧。
由于短臂侧开口大且短，耳石回复过程通常没有明显流体力学效应，很少眩晕。

目前, 主要采用改良Epley法复位治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕。以右侧为例:第一步, 患者坐位, 头部向右转45°, 快速转换为卧位, 头部下垂约30°, 此时会出现扭转、向上、向右性眼震, 待眩晕和眼震停止后维持头位1～2分钟;第二步, 头部向左转90°, 保持1～2分钟;第三步, 头部继续向左转90°, 同时由平卧位迅速转变为左侧卧位, 保持1～2分钟;第四步, 患者由侧卧位迅速变为坐位, 头部前倾30°。
Epley复位过程每一个步骤需要停留的时间存在争议。根据耳石沉降需要的时间，30秒时间通常足够，但停留更长时间也可能有获益。需要指出，第二步后半规管接近水平，耳石不会有很明显移动，略作停留即可。第四步需要保持至少5分钟，以使得回复到椭圆囊的耳石可以黏附到椭圆囊斑上。

复位过程中应注意观察眼震, 特别应注意第二和第三步时是否出现眼震, 此时的眼震类型将有助于判断并指导其后的治疗¹⁵:(1) 对于复位过程中出现的扭转、向上、向左性眼震, 此时既不能以右侧后半规管毛细胞兴奋或抑制来解释, 则应注意进行鉴别诊断, 切勿将具有水平略向上眼震的水平半规管良性阵发性位置性眩晕误诊为后半规管良性阵发性位置性眩晕, 应通过滚转试验明确诊断。 (2) 复位过程中若出现下跳性眼震, 并同时伴有轻微扭转向左的成分, 表明右侧后半规管毛细胞受到抑制, 耳石向着右侧后半规管壶腹部的方向运动, 提示手法复位失败。其原因可能与复位时头位未低于水平面有关, 应重新施行手法复位。 (3) 当出现扭转、向上、向右性眼震时, 代表右侧后半规管毛细胞兴奋, 提示耳石继续向背离半规管壶腹部的方向运动, 提示手法复位成功, 在随后的第四步改为坐位时不再出现眼震。 (4) 复位过程中不出现眼震者, 提示耳石未再继续向前移动或移动速度较慢, 在此位置停留较长时间有利于耳石继续向前移动, 亦可采取震荡乳突、甩头等方法使耳石获得足够的动力, 从而提高手法复位的成功率;另一种可能是耳石移动时产生的牵拉作用较小, 故而未引起眼震发作。复位第四步时也应注意观察眼震, 出现扭转、向上、向右性眼震, 提示手法复位成功;下跳性眼震则表明耳石重新返回右侧后半规管, 提示手法复位失败。同样的原理亦可用于Barbecue法复位治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕, 如果手法复位成功, 仅在向健侧转头第1个90°时出现水平向地性眼震, 而在第2和第3个转头90°时不出现眼震;若在第2和第3个转头90°时出现与第1个转头90°不同的眼震类型, 则提示手法复位失败或并非良性阵发性位置性眩晕。
Epley复位过程，如上所述，后半规管接近水平，耳石不会有很明显移动，较少出现眩晕或眩晕不明显。第三步出现眩晕往往提示耳石复位成功。Epley复位过程也可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，出现不典型眼震需要复查明确。尚无明确的证据支持震荡乳突、甩头等方法能够获益。
Barbecue法是翻滚复位法的统称，这里第一个步骤是向健侧翻身90°，通常推荐第一个步骤向患侧翻身90°，以使得患侧壶腹部的结石脱出。
因为向健侧翻身90°，耳石就可以复位到椭圆囊中或者到达椭圆囊开口处，所以第二和第三转头不会有明显流体力学效应不应该出现眼震。第二各转头动作可以使得回复到椭圆囊的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，第三个步骤是多余的或仅仅是为了便于起身。

四、诊断与治疗中的思考

1. 后半规管良性阵发性位置性眩晕耳石类型的区别

游离耳石可以通过改变内淋巴动力学对半规管毛细胞产生作用, 但其在半规管膨大的壶腹部几乎不产生牵拉作用力, 而一旦到达狭小的半规管管腔, 其牵拉作用力增大18倍, 当耳石停止移动, 牵拉作用力即消失, 随着中枢速度储存作用的消失眼震亦随即停止。后半规管良性阵发性位置性眩晕眼震的临床特征表现为可有潜伏期、持续时间短、渐强渐弱等, 相应的手法复位易获得成功。

耳石在壶腹部的运动并非总是没有力学效应的。Dix-Hallpike试验，位于后半规管短臂侧的结石从壶腹嵴底部滑动到顶部，同样可以诱发眩晕眼震。尚不清楚，其力学作用是滑动过程刺激毛细胞还是通过重力作用于壶腹嵴。

黏附于壶腹嵴帽的耳石对毛细胞的作用取决于其重量, 以及壶腹嵴嵴帽与重力之间的角度, 壶腹嵴嵴帽与重力不处于同一水平, 黏附的耳石即可导致壶腹嵴嵴帽偏斜, 当最大偏斜力等于耳石重量时壶腹嵴嵴帽即与重力方向垂直, 若偏斜力为零则壶腹嵴嵴帽与重力方向平行。
患者维持在某一特定的头位, 施加外力作用于毛细胞且这种外力作用一直存在, 此时理论上眼震无潜伏期、持续时间长、无渐强渐弱等特点, 手法复位治疗难以奏效。值得注意的是, 尽管有文献报道甚至临床指南或共识⁷⁸⁹¹⁰均建议以眼震持续时间判断耳石类型, 如眼震时间少于1分钟为游离耳石、大于1分钟为黏附耳石。然而, 这1分钟的标准是人为设定的, 迄今尚未获得有效的临床证据的支持;此外, 临床所见的后半规管良性阵发性位置性眩晕患者的眼震持续时间几乎均少于1分钟。从理论上讲, 直立位时后半规管耳石位于壶腹部、水平半规管耳石位于半规管内, 即后半规管耳石比水平半规管耳石更有可能形成黏附耳石, 实际上水平半规管黏附耳石比后半规管更为常见。根据笔者的临床经验, 除眼震持续时间 (不限于1分钟) 外, 还应结合眼震潜伏期、渐强渐弱特点, 以及复位难易程度加以区分两种耳石类型。

以眼震持续时间是否大于1分钟来区分嵴帽结石并无充分依据，事实上，后半规管BPPV Dix-Hallpike试验诱发眼震持续时间平均为14.55±4.78秒。对于为什么外半规管黏附耳石比后半规管更为常见，笔者认为其原因为：1.直力位的时候，后半规管长臂侧结石并非位于壶腹部，而是位于较为平直的下臂，可散在分布。最为重要的是，壶腹嵴帽位于重力高位，短臂侧的结石位于壶腹嵴底部，不能黏附于壶腹嵴帽。即便存在壶腹嵴帽结石，在直立位活动时也会自然脱落。故此，后半规管壶腹嵴帽结石非常少见，需要谨慎诊断。2.无论是直立位还是卧位，外半规管壶腹嵴帽结石总是位于重力低位，椭圆囊内的结石很容易黏附于壶腹嵴帽，所以水平半规管黏附耳石比较常见。

比起区分鉴别后半规管游离耳石还是黏附耳石，判断耳石位于短臂侧还是长臂侧更为重要，其复位路径截然不同，需要采用不同的复位手法。短臂侧的结石可以采用低头摆头试验无痛苦复位。

2. 水平半规管良性阵发性位置性眩晕耳石类型的区别

对于水平半规管良性阵发性位置性眩晕的判断, 除了1分钟的时间界定, 滚转试验诱发的眼震类型亦为重要判断标准。试验过程中若出现水平向地性眼震, 则提示眼震强的一侧为患耳, 其病因为游离耳石;若出现水平背地性眼震, 则眼震弱的一侧为患耳, 病因多为黏附耳石, 但也可以是位于水平半规管前臂的游离耳石。对于前者的诊断业已取得共识, 但对于后者, 笔者认为在目前尚未阐明耳石黏附于壶腹嵴嵴帽, 以及黏附耳石脱落转化为游离耳石机制的情况下, 应看到无论是黏附耳石还是位于水平半规管前臂的游离耳石, 其手法复位方法均是一致的, 因此可以将目前变位试验出现水平背地性眼震时, 其耳石类型 (既有黏附耳石, 又有游离耳石) 统一诊断为黏附耳石, 然后再进一步分为易脱落和难以脱落的黏附耳石, 便于临床诊断和手法复位。
首先需要指出，外半规管前臂并非耳石稳定停留位置，所谓外半规管前臂的结石，准确来讲，应该是壶腹部长臂侧的结石。
黏附结石可以分为紧密结合和松散结合两种类型，但并无严格和准确的定义。松散结合型和壶腹部长臂侧的结石难以区分。
水平滚转试验表现为一侧背地眼震，一侧向地眼震，可以判断为壶腹部长臂侧的结石或者松散结合型嵴帽结石，发生在实施水平滚转时先向患侧翻身，再向健侧翻身。这种情况下，如果是先向健侧翻身，再向患侧翻身，就会表现为双侧背地眼震，先强后弱，直接进行复位，眼震性质可转为水平向地眼震，同样可以做出判断。
紧密结合的黏附结石，或称为难以脱落的黏附耳石,水平滚转试验表现为双侧背地眼震，但最终复位过程中可转为一侧背地眼震，一侧向地眼震。

3. 手法复位时的停留时间

根据文献报道, 手法复位治疗过程中, 每一步骤均应在患者眩晕和眼震终止后继续停留并维持头位20秒至2分钟⁸⁹¹⁵, 然后再继续下一步骤, 以利于耳石移动至新的重力最低点。然而, 根据中枢速度储存原理, 眼震持续时间长于毛细胞放电频率改变时间, 即眼震停止前耳石已到达新的重力最低点, 因此无需每一步骤均于眼震停止后再停留20秒至2分钟, 但仍有待临床验证。

因为不同直径的结石，其耳石沉降过程需要的时间并不相同。Dix-Hallpike试验所诱发眼震持续时间为14.55±4.78秒，水平滚转试验所诱发眼震持续时间为24.924±10.105秒，但即便眼震停止，还可能存在细小的结石仍未完全沉降。如果条件许可，延长每一个步骤的停留时间有可能获益。笔者在临床实践中，推荐30秒停留时间。

4. 前半规管良性阵发性位置性眩晕的诊断

于Dix-Hallpike试验卧位时诱发短暂性下跳性眼震为其诊断要点, 同时强调坐位与卧位的互换性特点, 即坐起过程中耳石若不能自动返回椭圆囊则一定会向前半规管壶腹部方向运动, 此时受累的前半规管毛细胞抑制, 根据两侧半规管耦联的病理生理学机制, 应出现与对侧后半规管毛细胞兴奋相一致的扭转、向上、向对侧性眼震。但是笔者在临床所遇到的绝大多数Dix-Hallpike试验卧位时出现下跳性眼震患者, 迅速转换为坐位时多不出现眼震或仍呈现下跳性眼震, 以前半规管毛细胞抑制无法解释这一眼震变化规律, 而重复Dix-Hallpike试验可再次出现下跳性眼震, 此类患者大多为中枢神经系统疾病特别是前庭性偏头痛, 而非前半规管良性阵发性位置性眩晕。

上半规管由于解剖位置特殊，结石难以进入，临床罕见。Dix-Hallpike试验卧位时诱发短暂性下跳性眼震，可判断为前半规管兴奋性刺激或者后半规管抑制性刺激。物理仿真结果显示，Dix-Hallpike试验上半规管壶腹部的结石并不会脱离壶腹部进入半规管；同时，对侧椭圆囊的结石可以经总管进入后半规管，但恢复直立位结石可以自动复位，复查Dix-Hallpike试验阴性。

如果考虑上半规管结石，因为结石仅在壶腹部运动，迅速转换为坐位时不出现眼震或仍呈现下跳性眼震也是有可能的。但对其具体的力学作用原理，目前还不清楚。
有报道前庭性偏头痛可以表现为位置性眩晕¹⁶，但其眼震表现显然不同于BPPV。重复Dix-Hallpike试验出现稳定的眼震表现，为BPPV的核心特点。

综上所述, 从前庭病理生理学角度有助于良性阵发性位置性眩晕的认识与诊断, 从而提高手法复位之成功率。

参考文献