专注于眩晕的研究
BPPV诊疗技能培训班第二期课程于2019年4月13日下午13：00在温州市人民医院娄桥院区18楼医护技能培训中心B1824示教室举行。课程导师为眩晕中心的杨晓凯主任和杨晓国主任。参加培训的学员为来自本院和基层医院的坐诊医师。根据前一期培训反馈，调整了课程设计，着重操作规范，从解剖入手，直入耳石症，引出临床症状，提出问题：如何判断耳石位置，并强调视频眼震识别，整个课程已手法演示和操练为核心内容，穿插提问交流和理论引申，最终达到预期效果。通过半天的课程学习，所有学员均能熟练掌握BPPV的诊疗操作，能够诊断后半规管BPPV、外半规管管石症和嵴帽结石症，并正确实施复位操作。课程结束，经过学员互评和导师评分，所有学员获得温州市人民医院BPPV诊疗技能培训课程结业证书。希望各位学员能够学以致用，在工作中具体开展和实施BPPV的诊疗，使得更多的患者受益。
左侧半规管解剖图解
后=后半规管；外=外半规管；上=上半规管
尺寸：1.251.681.36 cm
膜半规管位于骨半规管内，沿平面外侧缘分布，管径约为骨半规管管腔直径的22％～29％。
图1从上至下分别为沿后半规管、前半规管、水平半规管平面切面。 A：三维图像；B：伪彩色图像；C：灰阶图像。CC总脚；CrA壶腹嵴；SCD膜半规管；P后半规管；L外半规管；S上半规管
椭圆囊斑位于椭圆囊底部，和外半规管平面几乎平行。
First law（Flouren law）:眼球运动的平面与受刺激的半规管平面相同
Second law ：外半规管内淋巴液向壶腹部运动产生较强刺激，离壶腹运动产生较弱刺激，强弱刺激引起反应的比例为2:1或3:2
Third law ：上半规管及后半规管受刺激时情况相反
掌握后半规管BPPV诊断方法和诊断内容
1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震至少30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点
D.检查者左手托被检查者后枕部，移位到被检查者右侧，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。
图1：Dix-Hallpike试验后面操作法检查右侧后半规管1
A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。被检查者可以双手扶检查者右侧上臂（右侧DH操作患者双手握紧检查者左侧上臂，适合于老年患者或者患者比较紧张）。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.检查者左手托被检查者后枕部，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。
图2 Dix-Hallpike试验侧面操作法检查右侧后半规管2
A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部
B.向右侧转头45°
C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。
C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。
## 说明：
Dix-Hallpike操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便。可以调整头部前俯60度 ，一侧转头45°，然后躺下头部不后仰，其优势在于：1）后/外半规管长臂侧结石位置固定，运动距离较长，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧结石更难离开壶腹部。
改良Dix-Hallpike操作，眼震迟发时间明显延长，从坐位躺下需要观察眼震至少30秒。在行低头摆头试验后，眼震迟发时间尤为明显。
改良Dix-Hallpike试验的另一个重要作用，就是重复诊断试验，眼震表现一致，不存在疲劳现象。
掌握外半规管BPPV诊断方法和诊断内容
1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
A.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
C.左侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
E.右侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
可以一手被检查者扶头部，一手扶被检查者肩膀，维持头、颈相对位置不变，左右翻身3。
也可以头部置于枕头上进行左右转头90°。1
A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。
B. 平卧位，头部抬高20度
C.向右侧转头90°
D. 回复到平卧位
E. 向左侧转头90°
90°水平滚转试验直接转头90°有可能造成颈部损伤，翻身又不方便，而且存在的缺陷就是会导致耳石复位，影响诊断试验的敏感性。可以修正为为平卧后向一侧转头60°，向另一侧转头120°，再向另一侧转头120°。此方法存在以下优点： 1.操作方便 左右转头60°可以不用翻身，容易完成，也可以避免颈椎损伤。 2.转头幅度有120°，耳石运动路径长，敏感性增加。 3.不会导致对侧长臂侧耳石复位。
操作视频4:
Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震，带上跳成分考虑后半规管BPPV，带下跳成分考虑上半规管BPPV，区分较困难，可以采用改良的前俯平卧Dix-Hallpike试验，上半规管结石无明显运动，出现旋转眼震考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，结合水平滚转试验进行判断。
水平滚转试验诱发旋转眼震，考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，通常向地眼震考虑管石症，背地眼震考虑嵴帽结石症，但实际情况可能更加复杂，其眼震表现可分为多种组合，主要包括1.双侧向地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震强烈侧为患侧。2.双侧背地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震弱侧为患侧。3.一侧背地眼震一侧向地眼震，背地侧为患侧。
| 半规管 | Dix-Hallpike试验 | 水平滚转试验 |
|---|---|---|
| 后半规管 | 旋转眼震 | 旋转眼震/- |
| 外半规管 | 水平眼震/- | 水平眼震 |
****后半规管BPPV: 强烈眼震侧为患侧
****外半规管BPPV: 强烈眼震侧眼震方向所指为患侧
掌握后半规管BPPV复位手法
1、躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；
2、Dix-Hallpike试验诱发旋转向地眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震；
3、无法归因于其他疾病。
1、因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；
2、患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者等。
1.）交流操作目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）操作过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面至少30°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震30秒。
D.检查者双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。
图1 Epley法后面操作1
A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成30°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。
D.检查者移步到被检查者后方，双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。
图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作5
至少15分钟后复查Dix-Hallpike试验，如Dix-Hallpike 试验转阴，考虑后半规管BPPV治疗成功。如Dix-Hallpike试验仍为阳性，考虑复位治疗没有成功，医务人员需要评估以下方面: ①是否为BPPV，眼震表现是否典型，并需要再次评估和治疗；②是否存在并发疾病如前庭神经炎、梅尼埃病继发BPPV；③其他疾病如前庭性偏头痛、酷似BPPV的严重中枢神经系统疾病等需要鉴别26。
应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。宣教可以通过发放纸质传单或扫二维码或者网址访问电子宣传材料的方式，重要目的是帮助患者理解什么是BPPV，怎么治疗，疗效如何。对于年老体弱的患者，告知和评估跌倒的风险十分重要，还包括对居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要家庭监护的建议。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、 恶心、呕吐等均是警讯症状，提示需尽快就诊，接受进一步检查26。
A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。
B.向右侧转头45°
C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。
D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。
E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°
F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°
掌握外半规管BPPV复位手法
1.交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
3.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
4.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
6.左侧转头90°，观察眼震30秒。
7.回复平卧位，观察眼震30秒。
8.右侧转头90°，观察眼震30秒。
9.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至俯卧位。
10.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至左侧卧位。
11.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头30°保持5分钟。
翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经椭圆囊，继续翻滚的意义不大；患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。
掌握外半规管BPPV复位手法
1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）体位调整：被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
A.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
B.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
C.右侧转头90°，观察眼震30秒。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。
E.左侧转头90°，观察眼震30秒。
F.一手托头，一手扶肩膀，助其左侧转身90°至俯卧位。
g.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至右侧卧位。
H.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头45°保持5分钟。
注：如果翻身动作诱发眩晕眼震，需要等眩晕眼震缓解后再继续下一个动作。
Daniel R. Gold介绍BPPV的复位手法7，并提供操作视频4，可供参考学习。对于老年人或者颈椎有问题的患者，图示转头有可能造成颈椎损失，应该改成头身一起翻动为宜（作者也有说明可以整个身体翻动）。
翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经进入椭圆囊，继续翻滚的意义不大（为了方便坐起4）；首先翻滚到患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。
Seung-Han Lee2010年报道270度翻滚复位法，先向患侧转头90度，然后再陆续向患侧转头270度至头向下位置后恢复坐位。每一个动作保持1-2分钟1。
Sung Huhn Kim2012年报道翻滚复位法是先向患侧转头135度，然后再陆续向患侧转头至俯卧位后恢复坐位8。Kim认为向平卧位置外半规管壶腹嵴垂直地面，向患侧转头135度可以让外半规管侧壶腹嵴帽上的结石脱落并脱离壶腹部，而向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石不能脱离壶腹部。这不符合拟真试验演示结果，向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石是可以脱离壶腹部的。
A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。
B. 平卧位，头部抬高20度
C.向右侧转头90°
D. 回复到平卧位
E. 向左侧转头90°
F1. 向左侧转头45°
分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近耳石器。
2.45度的转头角度已经足够。
F2. 向左侧转头90°
分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处。
2.俯卧位不容易起身
G. 向左侧转头90°
分析：
1.会导致右侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
2.此步骤多余无意义
结论：
物理引擎耳石运动观察的结果，支持先前3D打印耳石症模型演示分析的结果，且更加明确最佳的复位顺序为患侧卧位-仰卧位-健侧卧位-进一步转动头部45°。
温州市人民医院技能中心新开发课程-BPPV诊疗技能培训班首期课程于2019年3月30日早上9：00在温州市人民医院娄桥院区18楼医护技能培训中心B1824示教室顺利揭开帷幕。目前课程培训费免，赠送BPPV交互动画演示3D PDF文件，提供午餐。课程导师为眩晕中心的杨晓凯主任和杨晓国主任。参加培训的学员为来自本院和基层医院的坐诊医师。培训前调查显示大部分学员对BPPV诊疗并不熟悉。但通过一天的课程学习，所有学员均能熟练掌握BPPV的诊疗操作，能够诊断后半规管BPPV、外半规管管石症和嵴帽结石症，并正确实施复位操作。课程结束，经过学员互评和导师评分，所有学员获得温州市人民医院BPPV诊疗技能培训课程结业证书。希望各位学员能够学以致用，在工作中具体开展和实施BPPV的诊疗，使得更多的患者受益。
国内对Ewald定律的翻译和分类有些混乱，故此参考国外资料为主。
1892年，Ewald通过在鸽子的半规管插入细管，给与正负压力，观察眼震的强度和方向，从而得出Ewald定律。
J. Richard Ewald, 1855-1921 1
J.R. Ewald (2/14/1855-7/22/1921) was a German physiologist to whom we owe important insights concerning vestibular function. He was born in Berlin, the son of painter Arnold Ewald. In 1880, he started to work in the Strassburg physiological laboratory of Friedrich Leopold Goltz (1834-1902). Ewald married Bertina, the daughter of the physiologist Moritz Shiff. In 1900, he was appointed to the chair of physiology at Strassburg, taking Goltz’s place
Ewald’s first law, that the eyes move in the plane of the stimulated canal, was not novel, as Marie-Jean-Pierre Flourens (1794-1867) had established that cutting the nerve to a semicircular canal of pigeons caused eye movements in its own plane.
Ewald第一定律所描述，Flourens早先已有报导。Ewald第二、三定律的原理是兴奋性刺激无上限，但抑制性刺激下限为零。这里一个重要的启发是：较弱的刺激，不管是兴奋性还是抑制性，刺激的强度可能是一致的2。
表1: Ewald 三定律
| 定律 | 英文 | 中文 |
|---|---|---|
| Flourens定律/Ewald第一定律 | A stimulation of the semicircular canal causes a movement of the eyes in the plane of the stimulated canal | 半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致 |
| Ewald第二定律 | In the horizontal semicircular canals, an ampullopetal endolymph movement cases a greater stimulation than an ampullofugal one. | 水平半规管壶腹嵴受到刺激时，内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激 |
| Ewald第三定律 | In the vertical semicircular canals, the reverse is true. | 上/后半规管受刺激时情况相反 |
水平半规管内淋巴向壶腹流动和垂直半规管内淋巴液离壶腹流动产生兴奋效应
皮埃尔·弗卢朗（Pierre Flourens 1794-1867）法国神经生理学家，20岁以前便获得蒙彼利埃大学医学博士学位。
早在1824年他就证明，外科手术损伤一个或一个以上的半规管会使鸽子缺乏协调性。到了1830年他提供了明确的证据，即半规管会使鸽子缺乏协调性。到了1830年他提供了明确的证据，即半规管参与“反射定向S”而不参与听觉。
Flourens最早对前庭功能进行了探索。试验中损失鸽子的半规管，引起鸽子行为改变，由此得出结论：半规管参与姿势和平衡的维护。
表1 不同半规管所支配的眼肌及兴奋性刺激引起的眼球运动
| 半规管 | 支配眼肌肉 | 兴奋性刺激 |
|---|---|---|
| 后半规管 | 同侧上斜肌和对侧下直肌肉 | 其同侧眼震慢向为内旋下跳，其眼震快向为外旋上跳 |
| 上半规管 | 同侧上直肌和对侧下斜肌 | 其同侧眼震慢向为上跳内旋，其眼震快向为下跳外旋 |
| 外半规管 | 同侧内直肌和对侧外直肌 | 其同侧眼震慢向为内，其眼震快向向外 |
眼倾斜反应中的头部歪斜、眼睛反向倾斜和异常的眼球旋转是一种矫正性反应, 目的是将头部和眼球的垂直轴重新调整至与大脑估算的绝对的垂直子午线一致4。
眼球共轭旋转依赖于眼底照相判断5。
前庭系统损害可导致迷路传入冲动减弱或消失, 引起躯体平衡障碍而出现身体倾斜、站立不稳甚至倾倒。前庭神经炎患者 (绝大部分累及上前庭神经) 因为水平和前半规管受累, 导致向患侧倾倒[^9]。
眼震会引起周围事物晃动的幻觉（即振动幻视）。眼震的慢相会产生转动错觉，也就是说左侧VN患者的自发眼震方向为右向，会产生周围事物向左侧转动的错觉。
1965年，Bender6认为运动诱发的振动幻视是双侧前庭功能减退的常见症状。
良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)为临床最为常见的周围性前庭疾病，其发病原因为脱落的耳石进入膜半规管内或黏附于嵴帽上，当头位改变如低头、仰头、躺下、坐起、翻身时，突发眩晕，片刻缓解，严重时伴恶心呕吐。后半规管BPPV（PSC-BPPV）最为常见，其次是水平半规管BPPV(HSC-BPPV)，而前半规管BPPV(ASC-BPPV)罕见。通过特定头位改变，不但可以根据眩晕诱发情况和眼震观察来判断耳石位置，还可以使得脱落的耳石回复到椭圆囊内从而消除症状。由于对半规管空间方向的判断直接影响BPPV诊疗效果，有必要借助BPPV模型来辅助诊疗。对于BPPV模型的研究已经取得了一定进展，使用3D打印的内耳模型用于教学和临床，并可以在线购买。其最大的缺点无一例外，首先使用的是骨半规管，其次就是没有空间方向标识。
也有作者报道使用膜迷路模型研究和演示BPPV复位过程，但是没有3D打印使用于临床。
不过作者开发了演示软件并建立了网状进行推广。其缺点是膜迷路来自婴儿颞骨切片，和成人骨迷路进行校准确立空间方向。
除了在半规管外套圈模拟耳石，日本学者还通过3D打印中空半规管模型灌水灌沙来建立BPPV模型。
在IOS系统已经有软件可以根据手机/IPAD陀螺仪信息演示BPPV。
但更多情况下，是使用制作模型来进行模拟演示，其空间方向的准确性有欠缺。
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我们对耳石症模型制作积累了一些经验
1.分割获取半规管模型
CT或者MRI颞骨扫描图像都可以用来分割获取骨迷路模型，手工分割比较繁琐且边缘常不光滑，自动化分割目前还不成熟，所以在自动化分割基础上结合手工处理是目前比较可行的方案。
3D Slicer软件是开源公开可获取的医学影像处理平台，可以用于分割获取半规管模型。
膜迷路结构需要微CT或者MRN才能显现，影像数据由杜克大学活体显微镜中心提供，使用分水岭算法可以快速分割获取骨迷路模型，然后手工处理分割获取膜迷路模型。
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图1 WASP 模块内耳分割
左栏为WASP 参数设置; 右上栏点F-1 标记为内耳，右中栏为生成内耳标记图，右下栏为梯度图像; 中栏为生成的表面模型表面绘制三维成像
图2 表面模型体裁剪和绘制
A． 表面模型体裁剪B． 表面成像半透明显示C． 内耳体素模型体绘制
图3 A ～ C． 体素和表面混合成像; D． ＲOI 体绘制; E． 表面绘制; F． 基于CPU 光线投射算法体绘制; G． 体绘制透视显示膜迷路; H． 基于GPU 光
线投射算法体绘制; I． 内耳体素模型切面
图4 A． WASP 分割模型合并处不光滑; B、C． Model To Label Map 模块将合并模块转换为标记图，生成模型耳蜗表面不光滑，半透明图可见内
部多余小结构; D、E． Ｒobust Statistics Segmenter 模块分割表面模型及切面
2.带空间方向膜迷路模型
通常情况下，膜迷路模型不具备空间方向信息。骨迷路模型可以根据骨性标识或者半规管眼底平面来确立空间方向。可以通过将膜迷路模型和骨迷路模型进行校准的方式来间接确立空间方向。
3.标准空间坐标系标准模型
由于半规管空间方向具备个体差异性，需要根据多个半规管模型来建立标准的半规管模型。我们使用了统计形状模型技术来导出平均模型。
4.BPPV模型制作
1)可以通过3D打印中空模型，灌水灌沙来制作.
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2)3D打印头戴式模型
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3.基于姿态传感器的BPPV演示系统
通过采集头戴姿态传感器方位改变信息，在个人计算机端对数据进行分析，并同步旋转带空间方向标识的半规管模型，可以作为BPPV教学演示，还可以用于诊断和复位手法改良和创新的研究工具。
4.生物力学分析和耳石运动模拟
开发中
参考：
良性阵发性位置性眩晕（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV)为临床最为常见的周围性前庭疾病，其发病原因为脱落的耳石进入膜半规管内或黏附于嵴帽上，当头位改变如低头、仰头、躺下、坐起、翻身时，突发眩晕，片刻缓解，严重时伴恶心呕吐。后半规管BPPV（PSC-BPPV）最为常见，其次是水平半规管BPPV(HSC-BPPV)，而前半规管BPPV(ASC-BPPV)罕见。通过特定头位改变，不但可以根据眩晕诱发情况和眼震观察来判断耳石位置，还可以使得脱落的耳石回复到椭圆囊内从而消除症状。
由于对半规管空间方向的判断直接影响BPPV诊疗效果，有必要借助BPPV模型来辅助诊疗。
对于BPPV模型的研究已经取得了一定进展，使用3D打印的内耳模型用于教学和临床，并可以在线购买。其最大的缺点无一例外，首先使用的是骨半规管，其次就是没有空间方向标识。
也有作者报道使用膜迷路模型研究和演示BPPV复位过程，但是没有3D打印使用于临床。
不过作者开发了演示软件并建立了网状进行推广。其缺点是膜迷路来自婴儿颞骨切片，和成人骨迷路进行校准确立空间方向。
除了在半规管外套圈模拟耳石，日本学者还通过3D打印中空半规管模型灌水灌沙来建立BPPV模型。
在IOS系统已经有软件可以根据手机/IPAD陀螺仪信息演示BPPV。
但更多情况下，是使用制作模型来进行模拟演示，其空间方向的准确性有欠缺。
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我们对耳石症模型制作积累了一些经验
1.分割获取半规管模型
CT或者MRI颞骨扫描图像都可以用来分割获取骨迷路模型，手工分割比较繁琐且边缘常不光滑，自动化分割目前还不成熟，所以在自动化分割基础上结合手工处理是目前比较可行的方案。
3D Slicer软件是开源公开可获取的医学影像处理平台，可以用于分割获取半规管模型。
膜迷路结构需要微CT或者MRN才能显现，影像数据由杜克大学活体显微镜中心提供，使用分水岭算法可以快速分割获取骨迷路模型，然后手工处理分割获取膜迷路模型。
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图1 WASP 模块内耳分割
左栏为WASP 参数设置; 右上栏点F-1 标记为内耳，右中栏为生成内耳标记图，右下栏为梯度图像; 中栏为生成的表面模型表面绘制三维成像
图2 表面模型体裁剪和绘制
A． 表面模型体裁剪B． 表面成像半透明显示C． 内耳体素模型体绘制
图3 A ～ C． 体素和表面混合成像; D． ＲOI 体绘制; E． 表面绘制; F． 基于CPU 光线投射算法体绘制; G． 体绘制透视显示膜迷路; H． 基于GPU 光
线投射算法体绘制; I． 内耳体素模型切面
图4 A． WASP 分割模型合并处不光滑; B、C． Model To Label Map 模块将合并模块转换为标记图，生成模型耳蜗表面不光滑，半透明图可见内
部多余小结构; D、E． Ｒobust Statistics Segmenter 模块分割表面模型及切面
2.带空间方向膜迷路模型
通常情况下，膜迷路模型不具备空间方向信息。骨迷路模型可以根据骨性标识或者半规管眼底平面来确立空间方向。可以通过将膜迷路模型和骨迷路模型进行校准的方式来间接确立空间方向。
3.标准空间坐标系标准模型
由于半规管空间方向具备个体差异性，需要根据多个半规管模型来建立标准的半规管模型。我们使用了统计形状模型技术来导出平均模型。
4.BPPV模型制作
1)可以通过3D打印中空模型，灌水灌沙来制作.
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2)3D打印头戴式模型
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3.基于姿态传感器的BPPV演示系统
通过采集头戴姿态传感器方位改变信息，在个人计算机端对数据进行分析，并同步旋转带空间方向标识的半规管模型，可以作为BPPV教学演示，还可以用于诊断和复位手法改良和创新的研究工具。
4.生物力学分析和耳石运动模拟
开发中
参考：
内耳解剖：
内耳位于颞骨岩部，其结构复杂，又称迷路，由骨迷路和膜迷路构成。
骨迷路包括骨半规管、前庭和耳蜗；膜迷路包括膜半规管、椭圆囊和球囊以及蜗管。
膜半规管包括前膜半规管、外膜半规管和后膜半规管，各自的膨大称为膜壶腹，其内壁的隆起称为壶腹嵴(crista)。壶腹帽(cupula)盖在壶腹嵴上，它是由支持细胞分泌的糖蛋白所组成的胶状物。壶腹帽的基底部与壶腹嵴上皮之间有一宽约2～10um的小腔隙，称为壶腹帽下间隙(subcupular space,cupula antrum,subcupular plate)。
椭圆囊和球囊内有椭圆囊斑和球囊斑。
图1 绿色所示为膜半规管，红色标示为壶腹嵴，黄色为骨迷路。
内耳功能：
内耳又叫做平衡听觉器，耳蜗是听觉感受器，接受声波的刺激；壶腹嵴是位置觉感受器，能感受旋转运动的刺激；椭圆囊斑和球囊斑也是位置觉感受器，能感受直线变速(加速或减速)运动的刺激，其中球囊斑主要感受头在额状面上的静平衡和直线加速度，宜刺激是上下方向(重力)直线变速运动，影响四肢内收和外展的肌张力，椭圆囊斑主要感受头在矢状面上的静平衡和直线加速度，适宜刺激是水平方向的直线变速运动影响四肢伸肌和屈肌的张力。
内耳空间方向：
由于颞骨解剖复杂，对内耳的研究，通常都是组织薄层切片，用光学显微镜进行观察，对细微结构显示好，但是难以显示空间位置。文献中膜半规管和壶腹嵴常用示意图描绘。
1.半规管空间方向
半规管的空间方向及相互解剖位置关系和半桂冠的功能密切相关，尤其是良性发作性位置性眩晕的诊断试验和复位手法，更是基于半规管空间解剖知识。尽管如此，研究半规管的空间方向的文献不多。
由于研究对象、研究方法以及测量方法各有不同，各研究报告半规管的空间方向数据存在不一致。
测量半规管空间方向，不仅需要确立空间参考平面系统和半规管平面，还需要建立计算方法。
立体空间参考平面系统常见为法兰克福(Frankfurt )立体坐标系统和瑞德立体坐标系(Reid stereotaxic coordinate system) ,都需要依靠骨性标志。
医学影像学重建技术可以清晰显示内耳的结构、形态、空间方向，但核磁共振取骨性标志点比较困难，可以根据眼球和半规管构建空间参考坐标系，眼球底部和半规管总管顶端构成水平面。
图2 3D Slicer分割建模图示，上图为三维视图，下图从左到右分别为横断面、矢状面和冠状面。红色为眼球和半规管结构。
半规管平面的确定有多种方法，通常为半规管上取三点或者多点坐标构建平面，取点位置为半规管切面中点或者外侧缘中心。由于半规管结构精细，取点稍有偏离就会造成较大角度误差。而且半规管平面本身具备一定曲度，很难保证取点构建的平面具备代表性。
图3 左侧后半规管空间 a为横断面，b为冠状面，c为矢状面。图A为后半规管底部中心位置，冠状面和矢状面取点位于后半规管断面中心。图B为后半规管体部后方，前可见水平半规管平面，横断面取点位于后半规管断面中心。图C为后半规管上部中心位置，冠状面和矢状面取点位于后半规管断面中心。
通过三维重建半规管模型，各半规管沿平面方向外侧缘中心取三点位置确定其平面，取点顺序保持一致，可以改善测量结果。
图4 确定半规管平面。每个半规管按黄、绿、红顺序取3点位置。PC为后半规管，AC为前半规管，HC为水平半规管。
最直观的方法是直接作一个平面平分半规管，然后直接测量夹角。但在解剖形态上后半规管有一定曲度，共脚明显偏外侧，壶腹部椭圆囊侧也走向外侧，代表后半规管的平面是否经过共脚所引起的测量差异约为9度。
图5 左图为经共脚切面，右图为不经过共脚切面。
总体来讲，虽然后半规管夹角具备一定的个体差异性，可以认为其平均夹角为45度，但必须认识到这是经过共角平面。不经过共脚的平面，其测量值偏大，差异约为9度。
通常认为水平半规管和水平面成20~30度夹角，文献数据显示，水平半规管和水平面夹角为22度，所以认为仰卧位头抬高30度时水平半规管和地面垂直，其实不然。
两平面的夹角是矢量，具备方向性；直立位水平半规管向内向后倾斜，平卧位应该是头侧向抬高才能使得同侧水平半规管跟地面垂直。
所以有必要在进行BPPV诊疗的时候，可以实时观察半规管的空间方向，以确保手法的有效性。
2.椭圆囊斑空间方向
椭圆囊斑和外半规管平面平行。
3.壶腹嵴空间方向
壶腹嵴位于基底部，壶腹帽位于顶部，将壶腹部分为短臂侧和长臂侧。壶腹帽和内淋巴液密度一致，在流体力学作用下可以摆动。静息状态下，壶腹嵴空间方向和壶腹帽空间方向一致。
壶腹嵴的空间方向研究数据很少，甚至于对其形态功能也需要进一步进行研究。很多情况下，对其空间方向的描述存在错误。
比如HALL（1979）认为直立位时后半规管壶腹嵴接近垂直，诱发试验时接近水平，实际情况并非如此；相反，Epley（1980）图示解释了不同体位诱发眩晕，其对后半规管壶腹嵴空间方向的描述是正确的。
磁共振显微成像（MRI microscopy， MRM）图像可见壶腹嵴位于壶腹部，基底朝向半规管平面外侧，嵴朝向内侧，各壶腹嵴并非如同各骨半规管平面那样接近相互垂直。
从上至下分别为沿后半规管、前半规管、水平半规管平面切面。 A：三维图像；B：伪彩色图像；C：灰阶图像。CC总脚；CrA壶腹嵴；SCD膜半规管；P后半规管；L外半规管；S上半规管
壶腹嵴空间位置，对于短臂结石症和嵴顶结石症的症状表现非常重要，也直接影响嵴顶结石的诊断和治疗，如水平仰卧位，头向一侧转动10～20°出现眼震方向变化，可以用来定位外半规管壶腹嵴结石症，理论上后半规管壶腹嵴结石症应该也有类似的定位症状。
测量壶腹嵴空间方向，不仅需要分割获取壶腹嵴结构，还需要建立立体空间参考平面系统。尸体颞骨切片和核磁共振显微成像技术及微CT可以显示壶腹嵴结构，但通常不具备空间方位信息，无法进行测量。需要建立可靠的壶腹嵴空间方向测量的技术，这是建立BPPV膜迷路模型的重要条件。由于技术和条件限制，目前还无法对活体进行检查获取膜迷路结构，通常都是尸体颞骨切片或者影像学扫描，要获取空间信息，还需要事先进行头颅影像扫描或者确立三维空间坐标标识。如果仅是对一侧颞骨通过分割和三维重建获取骨迷路和膜迷路结构，需要和自身或他人头颅影像分割获取的骨迷路进行校准来确立空间方向，然后随之确立膜迷路包括壶腹嵴的空间方向。存在的问题除了参照模型的代表性缺乏客观证据以外，由于形状的差异，相互校准也比较难吻合，会带来测量误差。
对壶腹嵴空间方向的研究数据很少，其最大的原因是组织切片图像通常缺乏空间信息，虽然近年影像检查技术取得进展，但临床MRI检查无法显示壶腹嵴结构所以缺乏活体壶腹嵴数据，而尸体的壶腹帽会皱缩变形，且核磁共振显微技术和显微CT也只检查一侧颞骨，同样存在缺乏空间信息的问题。
David使用颞骨染色后进行显微CT扫描的方法分割获取膜迷路结构，对壶腹嵴的显示较好，
还能显示壶腹帽下间隙，壶腹帽也有皱缩，但有些壶腹帽显示完整 。虽然颞骨钆盐浸泡后磁共振显微成像可以显示膜迷路，对于前半规管、外半规管壶腹嵴的轮廓显示较好，但是不能显示壶腹帽下间隙，特别是后半规管壶腹嵴显示不清，后半规管短臂界限模糊。David的研究首次提供了公开可以获取的包括壶腹帽结构的膜迷路模型，有很重要的参考意义。
David通过将显微CT扫描数据分割获取的骨迷路和一例作为参照头颅的骨迷路进行校准，然后同步三维空间变换膜迷路来确立膜迷路空间方向。 由于半规管空间方向存在个体差异，其参照模型的的代表性需要进行确认。
我们针对单侧侧颞骨微CT分割和三维重建获取的骨迷路和膜迷路结构，和双侧内耳眼球统计形状模型导出的平均模型来进行校准，并对壶腹嵴空间方向测量进行测量。
HALL认为直立位时后半规管壶腹嵴接近垂直，Dix-Hallpike诱发试验时接近水平，然而Epley提出Half Dix-hallpike 试验诊断后半规管嵴顶结石症，依据是直立位后半规管壶腹嵴和水平面夹角为60°，本研究测量结果直立位后半规管壶腹嵴和矢状面的夹角翻滚角为42.8°，相应和水平面的夹角为余角即47.2°，结果相近。 Dix-hallpike试验头部后仰30°后半规管壶腹嵴和地面接近垂直，后半规管嵴顶结石症不易诱发阳性检查结果。
Baloh报道向地眼震水平半规管BPPV，其图示平卧位膜外半规管壶腹嵴向内侧倾斜约为45°，但也有其他研究报道平卧位外半规管壶腹嵴向外侧倾斜，存在明显的不一致。
我们的测量结果显示平卧位外半规管壶腹嵴偏航角为9.6°，翻滚角为3.8°，即向椭圆囊侧倾斜3.8°。外半规管壶腹嵴翻滚角较小，而且半规管空间方向存在个体差异性，后半规管夹角较小时候翻滚角方向会发生改变。
方法1：头戴半规管模型
方法2：计算机模型演示
方法3：基于姿位传感器的BPPV演示系统
利用BPPV模型来辅助BPPV的诊断和治疗还是十分必要的。
教学知识点：
1。了解内耳解剖
2。了解空间方向测量办法
3。了解内耳空间方位知识
4。引出模型辅助诊疗的重要性
本院或基层医院的坐诊医师，具有临床医师资格证书。每期8-10人，满员开班。
1.0天，09:00～17:00（具体时间安排见课程表），请务必提前十分钟到达教室。
温州市瓯海区古岸路299号 温州市人民医院娄桥院区18楼医护技能培训中心B1824示教室。
培训费免，赠送BPPV交互动画演示3D PDF文件，提供午餐。
另购置模型费用自理：
头戴式BPPV演示模型（用于教学、科研）：500元
带空间方向标识3D半规管模型（用于诊疗手法学习）：50元
理论与实践、模型演示与虚拟拟真相结合、角色扮演,小班制教学：每期8-10人，导师:学员=1:4-5，3D半规管模型:学员=1:1， 头戴式BPPV演示模型:学员=1:2。
a. 眩晕诊治流程
b. 前庭解剖和生理
c. BPPV指南解读
d. BPPV诊断手法和复位治疗手法
e.实践操作练习Dix-Hallpike maneuver、Roll maneuver、Epley maneuver和Lempert maneuver四种诊疗手法
f.BPPV诊疗策略
课程结束，通过考核，学员将获得温州市人民医院BPPV诊疗技能培训课程结业证书。
考核内容如下：
a.学员必须完成课程登记，全程完成教学计划。
b.学员必须顺利通过技能考核。如有任何一项未能通过，就无法获得证书，需要再次报读课程。
a.外院学员：下载并填写BPPV诊疗技能课程报名表，发送医护技能培训中心邮箱(yhjnpxzx@163.com，单位或集团请填写集体报名表统一发送)。培训时间由中心统一安排后提前二周发送相应联络员，学员根据培训安排时间如期进行培训，如遇特殊情况无法参加培训请自行找有需要培训并符合条件的人员顶替，并提前一周告知中心。
b.院内学员：请至院内网OA系统事务管理流转报名表或者在“技能培训中心动态”BPPV课程通知附件中下载并填写报名表，发送周荣荣院内邮箱。
如有任何关于课程的问题，请在上班时间联系医护技能培训中心周老师（88306683，温州市卫生系统短号：662100）。
| 时间 | 内容 |
|---|---|
| 08:50-09:00 | 学员注册 |
| 09:00-09:10 | 开班前介绍 |
| 09:10-09:50 | 眩晕诊治流程 |
| 09:50-10:40 | 前庭解剖和生理 |
| 10:40-11:30 | BPPV指南解读 |
| 11:30-12:30 | 午餐 |
| 13:00-13:30 | BPPV诊断手法和复位治疗手法 |
| 13:30-15:30 | 实践操作练习四种诊疗手法：Dix-Hallpike maneuver、Roll maneuver、Epley maneuver、Lempert maneuver |
| 15:30-16:00 | 练习后考核，学员课后评估 |
| 16:00-16:30 | BPPV诊疗策略 |
| 16:30-16:40 | 总结和颁发证书 |
为了进一步提高医务人员关于良性发作性位置性眩晕（BPPV）的认识，从而规范BPPV的诊断、治疗，提升BPPV诊治水平, 2018年11月3日，由温州市人民医院主办的浙江省继续医学教育项目——《BPPV诊疗策略和实践》学习办在温州市人民医院娄桥院区顺利举行。来自浙江省各地市的百余名学员参加了培训。会议开幕式由温州市人民医院医院眩晕中心主任杨晓凯教授主持，副院长胡建锋出席会议并致辞。
副院长胡建锋致辞
北京航天中心医院杨旭主任，温州市人民医院康复科范录平主任，温州市人民医院神经内科王耀光主任、冯梅主任、张庆元主任、叶华主任、杨晓国主任、郑炎焱博士、杨晓凯主任分别从前庭解剖和生理、前庭功能检查技术、BPPV相关疾病诊治、前庭康复、内耳空间方位和模型制作、耳石症理论、基于标准空间半规管模型BPPV诊疗手法进展和诊疗策略等专题内容进行了生动的讲课，最后还基于耳石复位指导仪进行BPPV诊疗实践和练习。会议还给每个学员提供3D打印的带空间方向标识的半规管模型助力学习。
杨旭主任报告前庭功能检查技术
提问交流
张庆元主任报告前庭解剖和生理
冯梅主任报告BPPV指南解读
王耀光主任报告前庭神经炎诊治
叶华主任报告中枢性眩晕
杨晓国主任报告前庭性偏头痛
范录平主任报告前庭康复
郑炎焱博士报告耳石理论的昨天、今天和明天
杨晓凯主任报告内耳空间方位和模型制作以及基于标准空间半规管模型BPPV诊治手法进展和诊疗策略
王耀光和韩丽雅主任主持会议
朱文宗和范录平主任主持会议
叶华和张庆元主任主持会议
杨晓国和冯梅主任主持会议
培训学员纷纷表示，本次培训班给大家提供了一个学习和交流的平台，学术氛围浓厚，内容新颖，理论和实践结合，对学员提升理论知识水平，丰富实践工作经验有非常大的帮助。尤其是借助于3D打印模型和物理引擎耳石运动演示以及耳石复位指导仪演示，对BPPV有了新的认识，受益匪浅。学习班还建立了BPPV专业站点WWW.BPPV.NET促进持续学习交流。
杨晓凯主任做模型教学演示
杨晓国主任做模型教学演示
此次学习班的开展，意味着我院眩晕中心和眩晕实验室的工作不断进展，尤其在眩晕诊疗策略方面取得了一定成果，理论创新性强，临床实践却又方法简单实用，促进了地区眩晕专业发展，也有利于基层推广应用。
合影留念