科普：耳石症自我诊疗新技术推广-仰天叩地法

关键词：耳石症，良性阵发性位置性眩晕，BPPV，家庭诊疗,自我复位，虚拟仿真

良性阵发性位置性眩晕（BPPV），又称耳石症，是最常见的引起眩晕的周围性前庭疾病。虽然它是一种良性疾病，但部分患者可能需要几天到几周时间才能缓解，发作性眩晕令人不适，活动受限，严重影响生活质量。尤其是老年患者，更容易跌倒，引发二次伤害。耳石附在耳石器上，一些致病因素可能会使其脱离并移位至半规管内，当人体头位变化时，重力作用下移位的耳石会沉降，直接或间接刺激壶腹嵴毛细胞，从而引发眩晕和呕吐。耳石症的临床特征非常明显，很容易被诊断。头位改变，如起卧翻身、低头抬头等动作，都可能诱发片刻眩晕，伴随视物旋转、身体不稳及甚至摔倒，眩晕持续时间一般不超过一分钟，通常可描述为几秒到几十秒。保持头位不变，如平卧不动、坐立不动，甚至平稳行走，皆不会引起眩晕，但可能有行走不稳的感觉及头昏不适。如果眩晕严重，可能伴有恶心呕吐。每侧内耳有三个半规管，根据耳石进入的半规管和位置的不同，耳石症可分为多种类型，其中后半规管耳石症最常见，外半规管耳石症次之，上半规管耳石症则相对较少。但耳石颗粒太小，仅为头发直径的十分之一，因此影像学检查，如核磁共振和CT检查，都无法分辨出耳石，也不能诊断耳石症。另外，很多疾病也可能引发眩晕，头位变化可能会诱发或加重眩晕，因此在诊断耳石症时，需要排除其他疾病，医生可能需要先做头颅MRI或者CT检查来排除其他引起眩晕的疾病。由此可见，耳石症的诊治工作是一个复杂的挑战，只有眩晕专家才能完成。

由于耳石症通常是突发性疾病，急性期起卧会诱发眩晕，且缺乏足够的眩晕专家资源，导致就诊困难。此外，耳石症的复发率较高，1年内约为15%，5年内约为50%，这就使得耳石症发生后在家中进行即刻诊疗产生迫切的需求，也让其成为当下研究的热点。实现耳石症家庭诊疗，需要掌握一个原则：不要耽误恶性眩晕的诊疗，大部分情况下，耳石症可以凭借症状做出比较准确的判断，特别是有既往耳石症发作史的患者，尤其适合家庭诊疗。但是，耳石症诊疗的操作本身可能会诱发耳石症和耳石半规管移位，因此，需要掌握半规管的解剖学和生理学功能，能够辨识眼震特点，并熟练掌握复位手法，方能实施该诊疗策略。

有一些BPPV家庭自我复位的方法推荐，其中最常用的是Brandt–Daroff练习，患者可在家中通过该练习来缓解症状，耗时通常为10~14天。此外，按照医师的指导，患者可以在家中采用Epley法复位，前提是已经定位耳石的位置。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，目前缺乏适用于耳石症自我诊疗的有效技术。

随着耳石症虚拟仿真模型技术的发展，为耳石症的诊疗方法的研究提供了强有力的工具。其中，家庭自我诊疗的复位操作关键在于不会诱发耳石入半规管。因此，我们基于虚拟仿真技术，研发了一种新型诊疗手法，不仅操作简单安全，而且适用于各类耳石症的复位治疗。

为了确保诊疗操作的安全，在操作前应该充分了解以下情况：
1.诊疗操作可能会引起头晕眼震、恶心呕吐等不适症状，如果出现头晕不适，可以调整体姿，做几次深呼吸，大约默数1至10，即可缓解头晕不适的症状。若症状持续不适，不适合继续家庭诊疗。
2.注意环境的安全，因为头晕发作可能会导致跌倒。
3.对有严重基础疾病的患者，不适合进行家庭诊疗。

现有BPPV复位手法分析

后半规管BPPV常用复位手法包括Epley法和Semont法，其复位操作的关键步骤和原理是一致的。外半规管BPPV复位手法众多，以翻滚复位法最为常用。
BPPV虚拟仿真结果显示，Epley法也能复位同侧外半规管BPPV，同样，翻滚复位法也能复位同侧后半规管BPPV，但是相关的临床研究数据较少。
后半规管BPPV通常同侧Dix-Hallpike试验诱发旋转上跳向地眼震，特异性较强，定位不大容易发生错误；而外半规管BPPV，双侧水平滚转试验都可能诱发水平眼震，定位容易发生错误。对于外半规管BPPV，如果复位效果不好，可以尝试双侧翻滚复位法复位。

仰天叩地法

所谓仰天叩地法，就是首先仰望天空，然后叩拜于地，仰头坐起即可。操作可谓极其简单。

操作步骤：

仰头45度以上，并左右摆头45度。
叩拜于地角度要达到150度左右，不少于135度，不超过175度。
抬头至俯卧位，
坐起。

注意要点：

每个步骤保持1分钟以上。
步骤1尽可能头部后仰，可以至仰卧位，以诱发眩晕为宜；左右摆头动作使得后半规管的耳石充分下滑。虽然仰头有可能使得椭圆囊的耳石入半规管，但是叩拜可以复位。
步骤2叩拜速度要快，老年人可以先低头碰地，然后调整姿势和角度。
步骤3俯卧位可以抬头
总体上，操作容错性非常好。

适应症：

适用与双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV。

仰天左右侧卧法

所谓仰天左右侧卧法，就是先仰望天空，然后左侧卧位；回复坐位，仰望天空，右侧卧位。

适应症：

适用于双侧外半规管BPPV

结论

耳石症的自我诊疗，是未来耳石症诊疗的发展方向，也是当前的研究热点。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，操作不当会诱发耳石症或者耳石半规管转换。
新复位法，不会诱发椭圆囊的耳石进入半规管，那么，在确认是BPPV的情况或者高度怀疑是BPPV的情况下，对左右后、外、上半规管分别进行复位操作，就可以达到自我复位的效果。其中上半规管少见，可以忽略。
仰天叩地法能够复位双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV，操作简单，容错性强，经临床应用确认是有效果的，而且复位过程眩晕不适也较弱。
必要是可以加做仰天左右侧卧法，有利于外半规管壶腹部的耳石的复位。
作为集成的综合的BPPV复位体操，为确保外半规管壶腹部的耳石复位，可以先左右侧头，后行仰天叩地法，适用于大部分情况下的BPPV自我诊疗。
2019冠狀病毒病疫情不但造成耳石症就诊困难，也可能会带来耳石症高发，新复位法用于自我耳石症诊疗，有重要的意义。

2019年9月6日2021年4月27日

翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

治疗步骤：（BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV）

操作前准备：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）体位调整：被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

A.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
B.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
C.右侧转头90°，观察眼震30秒。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。
E.左侧转头90°，观察眼震30秒。
F.一手托头，一手扶肩膀，助其左侧转身90°至俯卧位。
g.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至右侧卧位。
H.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头45°保持5分钟。
注：如果翻身动作诱发眩晕眼震，需要等眩晕眼震缓解后再继续下一个动作。

图1: BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV

Daniel R. Gold介绍BPPV的复位手法¹，并提供操作视频²，可供参考学习。对于老年人或者颈椎有问题的患者，图示转头有可能造成颈椎损失，应该改成头身一起翻动为宜（作者也有说明可以整个身体翻动）。

备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经进入椭圆囊，继续翻滚的意义不大（为了方便做起²）；首先翻滚到患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。

Seung-Han Lee2010年报道270度翻滚复位法，先向患侧转头90度，然后再陆续向患侧转头270度至头向下位置后恢复坐位。每一个动作保持1-2分钟³。
图2： 270度翻滚复位法
Sung Huhn Kim2012年报道翻滚复位法是先向患侧转头135度，然后再陆续向患侧转头至俯卧位后恢复坐位⁴。Kim认为向平卧位置外半规管壶腹嵴垂直地面，向患侧转头135度可以让外半规管侧壶腹嵴帽上的结石脱落并脱离壶腹部，而向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石不能脱离壶腹部。这不符合拟真试验演示结果，向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石是可以脱离壶腹部的。

图3: 嵴帽结石翻滚复位法

翻滚复位法物理引擎耳石运动观察

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽顶部。

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

F1. 向左侧转头45°

F1. 向左侧转头45°
分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近耳石器。
2.45度的转头角度已经足够。

F2. 向左侧转头90°

分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处。
2.俯卧位不容易起身

G. 向左侧转头90°

分析：
1.会导致右侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
2.此步骤多余无意义

Gold D R, Morris L, Kheradmand A, et al. Repositioning maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo[J]. Current treatment options in neurology, 2014, 16(8): 307. ↩︎
https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s6kd56mc ↩︎ ↩︎
Lee S-H, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. 2010, 6 (2) : 51-63. ↩︎
Kim S H , Jo S W , Chung W K , et al. A cupulolith repositioning maneuver in the treatment of horizontal canal cupulolithiasis[J]. Auris Nasus Larynx, 2012, 39(2):0-168. ↩︎

2019年9月6日2021年5月4日

Epley法操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

适应证：

1、躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；
2、Dix-Hallpike试验诱发旋转向地眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震；
3、无法归因于其他疾病。

禁忌证：

1、因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；
2、患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者等。

操作步骤：(右侧后半规管BPPV）

操作前准备：

1.）交流操作目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）操作过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后面操作（见图1）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面至少30°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震30秒。
D.检查者双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图1 Epley法后面操作

图1 Epley法后面操作¹

侧面转后面操作 (图2）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成30°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。
D.检查者移步到被检查者后方，双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作²

操作后疗效判断：

至少15分钟后复查Dix-Hallpike试验，如Dix-Hallpike 试验转阴，考虑后半规管BPPV治疗成功。如Dix-Hallpike试验仍为阳性，考虑复位治疗没有成功，医务人员需要评估以下方面: ①是否为BPPV，眼震表现是否典型，并需要再次评估和治疗；②是否存在并发疾病如前庭神经炎、梅尼埃病继发BPPV；③其他疾病如前庭性偏头痛、酷似BPPV的严重中枢神经系统疾病等需要鉴别³⁴。

操作后宣教：

应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。宣教可以通过发放纸质传单或扫二维码或者网址访问电子宣传材料的方式，重要目的是帮助患者理解什么是BPPV，怎么治疗，疗效如何。对于年老体弱的患者，告知和评估跌倒的风险十分重要，还包括对居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要家庭监护的建议。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心、呕吐等均是警讯症状，提示需尽快就诊，接受进一步检查³⁴。

Epley法物理引擎耳石运动观察

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

Lee S H, Kim J S. Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2): 51-63. ↩︎
Tang H, Li W. Advances in the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2017, 14(3): 2424-2430. ↩︎
BHATTACHARYYA N, GUBBELS S P, SCHW-ARTZ S R, et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo (Update) [J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2017, 156:S1-47. ↩︎ ↩︎
吴沛霞,王璟,李文妍,等. 2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(6):438-441,444. DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2018.06.022. ↩︎ ↩︎

2019年9月6日2021年4月27日

水平滚转试验操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：

操作前准确：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

A.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
C.左侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
E.右侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。

备注：

可以一手被检查者扶头部，一手扶被检查者肩膀，维持头、颈相对位置不变，左右翻身¹。

也可以头部置于枕头上进行左右转头90°。²

水平滚转试验物理引擎耳石运动观察：

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

说明：

90°水平滚转试验直接转头90°有可能造成颈部损伤，翻身又不方便，而且存在的缺陷就是会导致耳石复位，影响诊断试验的敏感性。可以修正为为平卧后向一侧转头60°，向另一侧转头120°，再向另一侧转头120°。此方法存在以下优点： 1.操作方便左右转头60°可以不用翻身，容易完成，也可以避免颈椎损伤。 2.转头幅度有120°，耳石运动路径长，敏感性增加。 3.不会导致对侧长臂侧耳石复位。

操作视频³:

Kaski D, Bronstein A M. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo[J]. Practical neurology, 2014, 14(4): 210-221. ↩︎
Lee S H, Kim J S. Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2): 51-63. ↩︎
https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s60892rc ↩︎

2019年9月6日2021年5月4日

Dix-Hallpike试验操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（检查右侧后半规管）

操作前准备：

操作步骤：

后方操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震至少30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点
D.检查者左手托被检查者后枕部，移位到被检查者右侧，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

图1：Dix-Hallpike试验后面操作法检查右侧后半规管¹

侧面操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。被检查者可以双手扶检查者右侧上臂（右侧DH操作患者双手握紧检查者左侧上臂，适合于老年患者或者患者比较紧张）。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.检查者左手托被检查者后枕部，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

图2 Dix-Hallpike试验侧面操作法检查右侧后半规管²

Dix-Hallpike试验物理引擎耳石运动观察：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽顶部

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

## 说明：
Dix-Hallpike操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便。可以调整头部前俯60度，一侧转头45°，然后躺下头部不后仰，其优势在于：1）后/外半规管长臂侧结石位置固定，运动距离较长，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧结石更难离开壶腹部。
改良Dix-Hallpike操作，眼震迟发时间明显延长，从坐位躺下需要观察眼震至少30秒。在行低头摆头试验后，眼震迟发时间尤为明显。
改良Dix-Hallpike试验的另一个重要作用，就是重复诊断试验，眼震表现一致，不存在疲劳现象。

Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2):51-63. ↩︎
Bhattacharyya N , Baugh R F , Orvidas L , et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2008, 139(5 Suppl 4):S47-81. ↩︎

2019年4月8日2021年8月13日

BPPV诊疗操作规范

Dix-Hallpike试验操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（检查右侧后半规管）

操作前准备：

操作步骤：

后方操作法

图1：Dix-Hallpike试验后面操作法检查右侧后半规管¹

侧面操作法

图2 Dix-Hallpike试验侧面操作法检查右侧后半规管²

Dix-Hallpike试验物理引擎耳石运动观察：

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

水平滚转试验操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：

操作前准确：

操作步骤：

备注：

可以一手被检查者扶头部，一手扶被检查者肩膀，维持头、颈相对位置不变，左右翻身³。

也可以头部置于枕头上进行左右转头90°。¹

水平滚转试验物理引擎耳石运动观察：

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

说明：

操作视频⁴:

定管诊断

Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震，带上跳成分考虑后半规管BPPV，带下跳成分考虑上半规管BPPV，区分较困难，可以采用改良的前俯平卧Dix-Hallpike试验，上半规管结石无明显运动，出现旋转眼震考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，结合水平滚转试验进行判断。
水平滚转试验诱发旋转眼震，考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，通常向地眼震考虑管石症，背地眼震考虑嵴帽结石症，但实际情况可能更加复杂，其眼震表现可分为多种组合，主要包括1.双侧向地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震强烈侧为患侧。2.双侧背地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震弱侧为患侧。3.一侧背地眼震一侧向地眼震，背地侧为患侧。

半规管	Dix-Hallpike试验	水平滚转试验
后半规管	旋转眼震	旋转眼震/-
外半规管	水平眼震/-	水平眼震

****后半规管BPPV: 强烈眼震侧为患侧
****外半规管BPPV: 强烈眼震侧眼震方向所指为患侧

Epley法操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

适应证：

禁忌证：

1、因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；
2、患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者等。

操作步骤：(右侧后半规管BPPV）

操作前准备：

操作步骤：

后面操作（见图1）：

图1 Epley法后面操作

图1 Epley法后面操作¹

侧面转后面操作 (图2）：

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作⁵

操作后疗效判断：

操作后宣教：

Epley法物理引擎耳石运动观察

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（以左侧外半规管BPPV为例）

1.交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
3.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
4.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
6.左侧转头90°，观察眼震30秒。
7.回复平卧位，观察眼震30秒。
8.右侧转头90°，观察眼震30秒。
9.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至俯卧位。
10.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至左侧卧位。
11.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头30°保持5分钟。

备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经椭圆囊，继续翻滚的意义不大；患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。

翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

治疗步骤：（BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV）

操作前准备：

操作步骤：

图1: BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV

Daniel R. Gold介绍BPPV的复位手法⁷，并提供操作视频⁴，可供参考学习。对于老年人或者颈椎有问题的患者，图示转头有可能造成颈椎损失，应该改成头身一起翻动为宜（作者也有说明可以整个身体翻动）。

备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经进入椭圆囊，继续翻滚的意义不大（为了方便坐起⁴）；首先翻滚到患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。

Seung-Han Lee2010年报道270度翻滚复位法，先向患侧转头90度，然后再陆续向患侧转头270度至头向下位置后恢复坐位。每一个动作保持1-2分钟¹。
图2： 270度翻滚复位法
Sung Huhn Kim2012年报道翻滚复位法是先向患侧转头135度，然后再陆续向患侧转头至俯卧位后恢复坐位⁸。Kim认为向平卧位置外半规管壶腹嵴垂直地面，向患侧转头135度可以让外半规管侧壶腹嵴帽上的结石脱落并脱离壶腹部，而向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石不能脱离壶腹部。这不符合拟真试验演示结果，向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石是可以脱离壶腹部的。

图3: 嵴帽结石翻滚复位法

翻滚复位法物理引擎耳石运动观察

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

F1. 向左侧转头45°

F1. 向左侧转头45°
分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近耳石器。
2.45度的转头角度已经足够。

F2. 向左侧转头90°

分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处。
2.俯卧位不容易起身

G. 向左侧转头90°

分析：
1.会导致右侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
2.此步骤多余无意义

结论：
物理引擎耳石运动观察的结果，支持先前3D打印耳石症模型演示分析的结果，且更加明确最佳的复位顺序为患侧卧位-仰卧位-健侧卧位-进一步转动头部45°。

Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2):51-63. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Bhattacharyya N , Baugh R F , Orvidas L , et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2008, 139(5 Suppl 4):S47-81. ↩︎ ↩︎ ↩︎
Kaski D, Bronstein A M. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo[J]. Practical neurology, 2014, 14(4): 210-221 ↩︎
https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s60892rc ↩︎ ↩︎ ↩︎
Tang H, Li W. Advances in the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2017, 14(3): 2424-2430. ↩︎
吴沛霞,王璟,李文妍,等. 2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(6):438-441,444. DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2018.06.022. ↩︎ ↩︎
Gold D R, Morris L, Kheradmand A, et al. Repositioning maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo[J]. Current treatment options in neurology, 2014, 16(8): 307. ↩︎
Kim S H , Jo S W , Chung W K , et al. A cupulolith repositioning maneuver in the treatment of horizontal canal cupulolithiasis[J]. Auris Nasus Larynx, 2012, 39(2):0-168. ↩︎