翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

治疗步骤：（BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV）

操作前准备：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）体位调整：被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

A.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
B.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
C.右侧转头90°，观察眼震30秒。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。
E.左侧转头90°，观察眼震30秒。
F.一手托头，一手扶肩膀，助其左侧转身90°至俯卧位。
g.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至右侧卧位。
H.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头45°保持5分钟。
注：如果翻身动作诱发眩晕眼震，需要等眩晕眼震缓解后再继续下一个动作。

图1: BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV

Daniel R. Gold介绍BPPV的复位手法¹，并提供操作视频²，可供参考学习。对于老年人或者颈椎有问题的患者，图示转头有可能造成颈椎损失，应该改成头身一起翻动为宜（作者也有说明可以整个身体翻动）。

备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经进入椭圆囊，继续翻滚的意义不大（为了方便做起²）；首先翻滚到患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。

Seung-Han Lee2010年报道270度翻滚复位法，先向患侧转头90度，然后再陆续向患侧转头270度至头向下位置后恢复坐位。每一个动作保持1-2分钟³。
图2： 270度翻滚复位法
Sung Huhn Kim2012年报道翻滚复位法是先向患侧转头135度，然后再陆续向患侧转头至俯卧位后恢复坐位⁴。Kim认为向平卧位置外半规管壶腹嵴垂直地面，向患侧转头135度可以让外半规管侧壶腹嵴帽上的结石脱落并脱离壶腹部，而向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石不能脱离壶腹部。这不符合拟真试验演示结果，向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石是可以脱离壶腹部的。

图3: 嵴帽结石翻滚复位法

翻滚复位法物理引擎耳石运动观察

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽顶部。

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

F1. 向左侧转头45°

F1. 向左侧转头45°
分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近耳石器。
2.45度的转头角度已经足够。

F2. 向左侧转头90°

分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处。
2.俯卧位不容易起身

G. 向左侧转头90°

分析：
1.会导致右侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
2.此步骤多余无意义

Gold D R, Morris L, Kheradmand A, et al. Repositioning maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo[J]. Current treatment options in neurology, 2014, 16(8): 307. ↩︎
https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s6kd56mc ↩︎ ↩︎
Lee S-H, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. 2010, 6 (2) : 51-63. ↩︎
Kim S H , Jo S W , Chung W K , et al. A cupulolith repositioning maneuver in the treatment of horizontal canal cupulolithiasis[J]. Auris Nasus Larynx, 2012, 39(2):0-168. ↩︎

2019年9月6日2021年5月4日

Epley法操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

适应证：

1、躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；
2、Dix-Hallpike试验诱发旋转向地眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震；
3、无法归因于其他疾病。

禁忌证：

1、因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；
2、患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者等。

操作步骤：(右侧后半规管BPPV）

操作前准备：

1.）交流操作目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）操作过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后面操作（见图1）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面至少30°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震30秒。
D.检查者双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图1 Epley法后面操作

图1 Epley法后面操作¹

侧面转后面操作 (图2）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成30°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。
D.检查者移步到被检查者后方，双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作²

操作后疗效判断：

至少15分钟后复查Dix-Hallpike试验，如Dix-Hallpike 试验转阴，考虑后半规管BPPV治疗成功。如Dix-Hallpike试验仍为阳性，考虑复位治疗没有成功，医务人员需要评估以下方面: ①是否为BPPV，眼震表现是否典型，并需要再次评估和治疗；②是否存在并发疾病如前庭神经炎、梅尼埃病继发BPPV；③其他疾病如前庭性偏头痛、酷似BPPV的严重中枢神经系统疾病等需要鉴别³⁴。

操作后宣教：

应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。宣教可以通过发放纸质传单或扫二维码或者网址访问电子宣传材料的方式，重要目的是帮助患者理解什么是BPPV，怎么治疗，疗效如何。对于年老体弱的患者，告知和评估跌倒的风险十分重要，还包括对居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要家庭监护的建议。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、恶心、呕吐等均是警讯症状，提示需尽快就诊，接受进一步检查³⁴。

Epley法物理引擎耳石运动观察

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

Lee S H, Kim J S. Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2): 51-63. ↩︎
Tang H, Li W. Advances in the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2017, 14(3): 2424-2430. ↩︎
BHATTACHARYYA N, GUBBELS S P, SCHW-ARTZ S R, et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo (Update) [J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2017, 156:S1-47. ↩︎ ↩︎
吴沛霞,王璟,李文妍,等. 2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(6):438-441,444. DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2018.06.022. ↩︎ ↩︎

2019年9月6日2021年4月27日

水平滚转试验操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：

操作前准确：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

A.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
C.左侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
E.右侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。

备注：

可以一手被检查者扶头部，一手扶被检查者肩膀，维持头、颈相对位置不变，左右翻身¹。

也可以头部置于枕头上进行左右转头90°。²

水平滚转试验物理引擎耳石运动观察：

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

说明：

90°水平滚转试验直接转头90°有可能造成颈部损伤，翻身又不方便，而且存在的缺陷就是会导致耳石复位，影响诊断试验的敏感性。可以修正为为平卧后向一侧转头60°，向另一侧转头120°，再向另一侧转头120°。此方法存在以下优点： 1.操作方便左右转头60°可以不用翻身，容易完成，也可以避免颈椎损伤。 2.转头幅度有120°，耳石运动路径长，敏感性增加。 3.不会导致对侧长臂侧耳石复位。

操作视频³:

Kaski D, Bronstein A M. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo[J]. Practical neurology, 2014, 14(4): 210-221. ↩︎
Lee S H, Kim J S. Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2): 51-63. ↩︎
https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s60892rc ↩︎

2019年9月6日2021年5月4日

Dix-Hallpike试验操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（检查右侧后半规管）

操作前准备：

操作步骤：

后方操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震至少30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点
D.检查者左手托被检查者后枕部，移位到被检查者右侧，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

图1：Dix-Hallpike试验后面操作法检查右侧后半规管¹

侧面操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。被检查者可以双手扶检查者右侧上臂（右侧DH操作患者双手握紧检查者左侧上臂，适合于老年患者或者患者比较紧张）。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.检查者左手托被检查者后枕部，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

图2 Dix-Hallpike试验侧面操作法检查右侧后半规管²

Dix-Hallpike试验物理引擎耳石运动观察：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽顶部

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

## 说明：
Dix-Hallpike操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便。可以调整头部前俯60度，一侧转头45°，然后躺下头部不后仰，其优势在于：1）后/外半规管长臂侧结石位置固定，运动距离较长，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧结石更难离开壶腹部。
改良Dix-Hallpike操作，眼震迟发时间明显延长，从坐位躺下需要观察眼震至少30秒。在行低头摆头试验后，眼震迟发时间尤为明显。
改良Dix-Hallpike试验的另一个重要作用，就是重复诊断试验，眼震表现一致，不存在疲劳现象。

Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2):51-63. ↩︎
Bhattacharyya N , Baugh R F , Orvidas L , et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2008, 139(5 Suppl 4):S47-81. ↩︎

2019年9月3日2019年9月30日

关于举办《BPPV诊疗策略和实践》和《BPPV诊疗规范和进展》的通知

为了进一步提高医务人员关于良性发作性位置性眩晕（BPPV）的认识，从而规范BPPV的诊断、治疗，提升BPPV诊治水平,由温州市人民医院主办的省级继续教育项目《BPPV诊疗策略和实践》和市级继续教育项目《BPPV诊疗规范和进展》将于2019年10月12日（周六）在温州市人民医院举行。会议邀请国内相关专家进行授课，项目内容丰富，具有很强的实用性，采用理论授课和三维模型演示以及现场操作示范等形式,让学员掌握BPPV最新诊疗策略和实践操作技能。
本次培训学员经考核合格后将获得浙江省省级继续医学教育I类学分2分（项目负责人：杨晓凯项目编号： 2018-03-07-012）或者温州市继续医学教育项目Ⅱ类学分3分（项目负责人：杨晓凯项目编号：2019-02-10）。现将学习班的有关事宜通知如下:

一、培训内容：

1、学习班将介绍建立标准空间坐标系膜半规管模型，通过3D打印制作头戴式三维BPPV演示模型, 通过姿位传感器采集头位改变信息并同步投影演示3D膜迷路模型，演绎解释BPPV耳石理论，在充分理解半规管和壶腹嵴解剖和空间方向以及前庭功能基础上深入认识BPPV发病机制；演示和分析各种诊断手法和复位手法，并进行深入探讨，分析其关键步骤和注意事项，进行方法的改良和创新; 基于物理引擎演示耳石运动规律并分析动态眼震观察对于BPPV诊疗的意义。介绍BPPV诊疗策略，着重鉴别并进行实践操作演示和练习。

2、学习班同时开展BPPV三维演示模型观摩和实践。

3、学习班开展诊疗手法操作实践和诊疗策略培训，课程结束，通过考核，学员将获得温州市人民医院BPPV诊疗技能培训课程结业证书。

二、培训对象：

神经内科、耳鼻咽喉科、康复科、全科医师及相关学科人员

三、培训日程安排：

10月12日8:00-8:30报到，10月12日下午18：00培训结束撤离

四、培训地点：

温州市人民医院娄桥院区4楼会议室

电话： (0577)88053656

五、培训费用：

会议注册费100元，统一安排餐饮，住宿自理。

六、报名方法：

请于10月10日之前完成在线报名

七、联系咨询：

陈飞 88306680
邮箱：bppvzz@126.com
网站：[https://www.3deyes.top](https://www.3deyes.top "https://www.3deyes.top")

[在线报名](http://bppvzz2017.mikecrm.com/w3IcDxi "在线报名")
[扫描报名](http://bppvzz2017.mikecrm.com/ugc_2_c/pub/r5/r5fwkv2346qqz6r7tnfqvqqxti34cpkk/form/qr/w3IcDxi.png?v=bppvzz2017N "扫描报名")

八、课程内容

《BPPV诊疗策略和实践》《BPPV诊疗规范和进展》
7:45-8:30 签到
时间题目主讲人会议主持
8:30-8:40 开幕致词杨晓凯
8:40-9:25 眩晕/前庭疾病诊断流程及要点杨旭
9:25-10:05 前庭解剖和生理张庆元
10:05-10:10 中场休息
10:10-10:50 BPPV指南解读冯梅
10:50-11:30 运用3D耳石症模型的BPPV诊疗规范杨晓国
11:30-12:10 前庭功能康复范录平
12:10-13:30 中餐、休息　
13:30-13:50 耳石理论的昨天、今天和明天郑炎焱
13:50-14:05 低头平卧Dix-Hallpike试验应用介绍周益飞
14:05-14:20 后半规管短臂侧结石症诊治林萍
14:20-14:35 BPPV虚拟仿真实现杨晓凯
14:35-15:15 BPPV诊断和复位策略杨晓凯
15:15-15:45 BPPV智能化诊疗系统刘兆邦
15:45-15:55 总结致辞
15:55-16:00 布置场地和休息
16:00-16:30 基于耳石复位指导仪BPPV诊疗实践操作范录平、冯梅、张庆元、杨晓国、郑炎焱
16:30-18:00 BPPV诊疗技能练习和考核范录平、冯梅、张庆元、杨晓国、郑炎焱

温州市人民医院
二零一九年九月三日

[bppv.net]: https://www.3deyes.top/ " https://www.3deyes.top/"
[在线报名]: http://bppvzz2017.mikecrm.com/w3IcDxi "在线报名"

2019年5月31日2019年9月30日

温州市人民医院BPPV诊疗技能培训班第三期课程

BPPV诊疗技能培训班第三期课程于2019年5月18日下午13：00在温州市人民医院娄桥院区18楼医护技能培训中心B1824示教室举行。课程导师为眩晕中心的杨晓凯主任和杨晓国主任。参加培训的学员为来自本院和基层医院的坐诊医师。通过半天的课程学习，所有学员均能熟练掌握BPPV的诊疗操作，能够诊断后半规管BPPV、外半规管管石症和嵴帽结石症，并正确实施复位操作。部分学员边操作边讲述发挥很好。课程结束，经过学员互评和导师评分，所有学员获得温州市人民医院BPPV诊疗技能培训课程结业证书。
BPPV诊疗技能培训班三期免费课程是温州市科技局项目《运用3D耳石症模型的BPPV诊疗技能培训课程推广于基层医院的效果研究》研究内容，已经完满完成，达到预期效果。以后会根据研究成果不断更新课程内容。
可以肯定的是，很多学员一点关于BPPV的基础也没有，在讲述理论部分的时候云里雾里，但是借助于3D耳石症模型，就能轻松理解BPPV的疾病本质，通过手把手的操作实践，均能掌握BPPV的诊疗操作。

题外话：
教学相长，自己最大的收获是把BPPV诊疗思维重新整理一番，统一为：重复诊断操作，动态眼震观察，健侧卧位头向下45度复位。诊断试验平坐位统一需要低头60度，可以简化耳石位置判断。BPPV是移位的耳石引起的疾病，可以算是最容易研究的疾病了，可是我们对其认识依然是非常不够。显然，我们对其他疾病也会存在很多认识误区。不具备科研思维的医师，只靠经验行医，很难发现疾病的本质。

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2019年4月27日2020年2月24日

外半规管BPPV诊断试验分析和物理引擎耳石运动观察

背景

良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是临床导致眩晕的最常见疾病，以后半规管BPPV多见，其次为外半规管BPPV，而上半规管BPPV少见。其发病机理为变性脱落的耳石沉积到半规管或黏附于嵴帽，在重力作用下直接或者间接刺激壶腹嵴引起眩晕发作。为判断耳石在内耳膜迷路的具体位置，需要进行多种诊断手法并观察眼震特点。Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震考虑垂直半规管BPPV，水平滚转试验诱发水平眼震考虑外半规管BPPV，对此认识一致。外半规管BPPV双侧水平滚转试验都可诱发水平眼震，且可表现为向地眼震和背地眼震两种不同的形式，定位诊断常较困难。通常认为，向地眼震，考虑外半规管后臂结石，眼震强烈侧为患侧；背地眼震，考虑前臂侧结石和嵴帽结石，眼震较弱侧诊断为患侧，对此存在一些争议。首先，重复滚转试验可以观察到双侧眼震强度对比发生转换，提示首次滚转试验存在患侧判断错误；其次，重复滚转实验可以观察到眼震方向发生转换，甚至存在眼震方向一致的特殊类型（一侧背地眼震，另一侧向地眼震）；短臂侧（壶腹嵴椭圆囊侧）结石也可表现为背地眼震，但常常被忽略。外半规管BPPV的复位手法有效率较后半规管BPPV明显差，其部分原因可能是定位错误导致。所以有必要对其诊断方法进行分析。我们在前期研究中，使用标准空间方向半规管模型对BPPV的诊疗方法进行了分析，并通过3D打印半规管模型进行耳石运动模拟观察，但精准性不够。物理引擎技术的发展为建立BPPV物理仿真模型提供了一种有效的方法。我们通过基于物理引擎三维物理仿真的方法观察外半规管BPPV诊断试验过程中不同位置的精准耳石运动，探讨分析诊断机制和策略。

资料和方法：

一、建立基于物理引擎三维物理仿真的BPPV迷路模型

我们在前期的研究中已经建立标准空间坐标系的膜迷路模型，物理引擎采用Bullet开源物理引擎，使用python语言编程控制和操作三维BPPV模型的旋转来实现耳石运动的观察。对于BPPV耳石运动的观察，只关注在重力作用下耳石运动最终到达的位置，Bullet物理引擎可以满足实验的需求。

我们设定：

1.耳石脱离椭圆囊斑后，可以游离于椭圆囊和半规管的不同位置。

2.耳石可以位于外半规管的短臂侧和长臂侧，包括管石和嵴帽结石。

2.嵴帽结石包括疏松结合和紧密结合两种形式，这里疏松结合的嵴帽结石和椭圆囊处管石等同，设定嵴帽结石为紧密结合形式。

3.长臂侧结石可以位于平坐位外半规管多处最低位。

二、外半规管BPPV诊断试验分析

1.诊断试验选择

水平滚转试验是临床最为常用的外半规管BPPV诊断手法，也是翻滚复位法的起始步骤，以其为例，使用物理引擎三维物理仿真分析水平滚转试验过程不同位置耳石运动情况，进而可以推断所诱发眼震表现。

2.耳石位置设置

取水平滚转试验起始位置平坐位，外半规管空间位置向后向内倾斜，且带有一定扭曲。

耳石初始设置位置包括多个位置（图1 A），首先在外半规管各个主要位置设置耳石，同时在椭圆囊各处设置耳石。然后启动物理引擎，耳石在重力作用下会自然沉降到最低位。

3.物理引擎参数设置

半规管物理参数设置：开启物理计算刚体(Rigid Body)，选择刚体类型(Type)被动(Passive)，刚体碰撞形状网格(Mesh)，表面响应摩擦(Friction) 0.5，弹跳力(Bounciness) 0，敏感度边距(Margin) 0.04。

耳石物理参数设置：开启物理计算刚体(Rigid Body)，选择刚体类型(Type)活动项(Active)，刚体碰撞形状网格(Mesh)，表面响应摩擦(Friction) 0.5，弹跳力(Bounciness) 0，敏感度边距(Margin) 0.04。

物理引擎刚体缓存和渲染根据需求设置足够帖数以获取足够长时间模拟，直至耳石运动停止。

结果：

1.耳石平坐位沉降位置

平座位，耳石可能沉降到半规管的多个位置（图1 B），包括外半规管长臂侧和短臂侧，其中长臂侧分为耳石稳定沉降位置包括壶腹部、后臂、后臂椭圆囊开口处以及耳石不稳定沉降位置包括前臂靠近壶腹部和后臂靠近椭圆囊开口处。不稳定沉降位置是指在重力作用下较长时间后或者日常头位活动导致此位置的耳石会滑动到其他稳定沉降位置。重复试验，在外半规管各处设置更多的结石并均匀间隔，结果一致。

椭圆囊内的耳石可能沉降到椭圆囊后侧和后半规管短臂侧，嵴帽结石设定包括短臂侧和长臂侧，均为耳石稳定沉降位置。

2.耳石运动观察

水平滚转试验检查顺序为从平座位躺下至仰卧位抬头25°，先右侧翻身，转为平卧位，然后左侧翻身。

观察各个步骤外半规管不同位置耳石运动，并根据前庭生理原则推测相应的眼震特点，推理依据为Ewald第一定律即半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致和Ewald第二定律即水平半规管壶腹嵴受到刺激时，内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激。重复10次观察，试验结果一致。

结果显示，水平滚转试验检查过程中，其眼震表现可分为多种组合，包括

1.双侧向地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震强烈侧为患侧

包括右侧长臂前臂近壶腹部、后臂、椭圆囊开口处结石，左侧外半规管长臂侧前臂近壶腹部、后臂和椭圆囊开口处结石。

2.双侧背地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震弱侧为患侧

包括右侧嵴帽结石，左侧长臂侧壶腹部结石，左侧嵴帽结石。

3.一侧背地眼震一侧向地眼震，背地侧为患侧

为右侧长臂侧壶腹部。

4.一侧较弱背地眼震，另一侧无眼震或轻微眼震

为双侧短臂侧结石。重复翻滚试验可转变为长臂侧管石症。

5.一侧较弱向地眼震，另一侧无眼震或轻微眼震。

包括左侧外半规管长臂侧前臂近壶腹部、后臂和椭圆囊开口处结石

6.从坐位到平卧位明显眼震

根据眼震强度从强到弱排列分别为长臂椭圆囊开口处、近壶腹部、后臂处结石。

7.步骤D强烈眼震考虑耳石重新进入外半规管

平坐位初始耳石设置

a. 平座位在外半规管各个主要位置和椭圆囊内多处设置耳石

重力作用下最后耳石沉降的位置
A. 在重力作用下，外半规管内的耳石沉降到最低处，包括1.短臂侧（壶腹部靠椭圆囊侧）2.长臂侧壶腹部 3. 前臂4.后臂5.后臂靠近椭圆囊开口处 6. 后臂椭圆囊开口处；椭圆囊内的耳石沉降到最低处，包括7.后半规管短臂侧和8.椭圆囊后侧。

平卧位耳石沉降过程

B.平卧位，头部抬高25°。外半规管的结石在重力作用下离壶腹或向壶腹沉降到后臂，壶腹部结石仍在原位。

右侧卧位耳石运动过程

C.向右侧转头90°/右侧卧位，可导致左侧外半规管后臂和短臂侧结石复位，还可以引起右侧外半规管短臂侧结石症。

D. 回复到平卧位
D.回复到平卧位，可以引起左侧外半规管长臂侧结石症，其来源包括左侧外半规管短臂侧结石。

E. 向左侧转头90°

E. 向左侧转头90°/左侧卧位，可以使得右侧外半规管后臂和短臂侧结石复位，还可以引起左侧外半规管长臂侧结石症。

表1 外半规管BPPV水平滚转试验耳石运动观察

侧别	耳石位置	步骤A：平坐位	步骤B：仰卧位	步骤C：右侧卧位	步骤D：仰卧位	步骤E：左侧卧位
右侧	耳石位于外半规管短臂侧	位于短臂侧嵴帽顶部	在壶腹部短距离移动到壶腹嵴帽顶部	短距离运动 ,位于嵴帽顶部，抑制性刺激	短距离运动	结石进入椭圆囊
右侧	耳石位于外半规管长臂侧壶腹部	位于长臂侧嵴帽顶部	壶腹部短距离移动到壶腹嵴帽顶部	离壶腹运动	离壶腹运动	结石进入椭圆囊
右侧	耳石位于外半规管长臂侧前臂近壶腹部处	位于前臂近壶腹部处	离壶腹运动	向壶腹运动	离壶腹运动	结石进入椭圆囊
右侧	耳石位于外半规管长臂侧后臂	长臂侧后臂	离壶腹运动	向壶腹运动	离壶腹运动	结石进入椭圆囊
右侧	耳石位于外半规管长臂椭圆囊开口处/靠近椭圆囊开口处	外半规管长臂椭圆囊开口处/靠近椭圆囊开口处	向壶腹运动	向壶腹运动	离壶腹运动	结石进入椭圆囊
右侧	嵴帽结石粘附	嵴帽粘附	嵴帽粘附	嵴帽粘附，抑制性刺激	嵴帽粘附	嵴帽粘附，兴奋性刺激
左侧	耳石位于外半规管短臂侧	位于短臂侧嵴帽顶部	在壶腹部短距离移动到壶腹嵴帽顶部	结石进入椭圆囊	椭圆囊内运动	椭圆囊内运动
左侧	耳石位于外半规管长臂侧壶腹部	位于长臂侧嵴帽顶部	壶腹部短距离移动到壶腹嵴帽顶部	短距离运动	短距离运动	离壶腹运动
左侧	耳石位于外半规管长臂侧前臂近壶腹部处	位于前臂近壶腹部处	离壶腹运动	离壶腹运动进入椭圆囊	椭圆囊内运动/重新进入外半规管向壶腹运动	椭圆囊内运动/向壶腹运动
左侧	耳石位于外半规管长臂侧后臂	长臂侧后臂	离壶腹运动	离壶腹运动进入椭圆囊	椭圆囊内运动/重新进入外半规管向壶腹运动	椭圆囊内运动/向壶腹运动
左侧	耳石位于外半规管长臂椭圆囊开口处/靠近椭圆囊开口处	外半规管长臂椭圆囊开口处/靠近椭圆囊开口处	向壶腹运动	离壶腹运动进入椭圆囊	椭圆囊内运动/重新进入外半规管向壶腹运动	椭圆囊内运动/向壶腹运动
左侧	嵴帽结石粘附	嵴帽结石	嵴帽结石	嵴帽结石，兴奋性刺激	嵴帽结石	嵴帽结石，抑制性刺激

表2：外半规管BPPV水平滚转试验眼震表现

侧别	耳石位置	步骤A：平坐位	步骤B：仰卧位	步骤C：右侧卧位	步骤D：仰卧位	步骤E：左侧卧位
右侧	耳石位于外半规管短臂侧	–	+-	+,↑	+-	+-,↑
右侧	耳石位于外半规管长臂侧壶腹部	–	+-	+ ,↑	+	+,↓
右侧	耳石位于外半规管长臂侧前臂近壶腹部处	–	++	+++, ↓	+	+,↓
右侧	耳石位于外半规管长臂侧后臂	–	+	+++, ↓	+	+,↓
右侧	耳石位于外半规管长臂椭圆囊开口处	–	+++	+++, ↓	+	+,↓
右侧	耳石位于外半规管长臂靠近椭圆囊开口处	–	+	+++, ↓	+	+,↓
右侧	嵴帽结石粘附	–	+-	+,↑	+-	+++,↑
左侧	耳石位于外半规管短臂侧	–	+-	+- ,↑	–	–
左侧	耳石位于外半规管长臂侧壶腹部	–	+-	+++,↑	+-	+,↑
左侧	耳石位于外半规管长臂侧前臂近壶腹部处	–	++	+, ↓	-/+++	-/+++↓
左侧	耳石位于外半规管长臂侧后臂	–	+	+, ↓	-/+++	-/+++↓
左侧	耳石位于外半规管长臂椭圆囊开口处	–	+++	+, ↓	-/+++	-/+++↓
左侧	耳石位于外半规管长臂靠近椭圆囊开口处	–	+	+, ↓	-/+++	-/+++↓
左侧	嵴帽结石粘附	–	+-	+++,↑	+-	+,↑

讨论：

对于BPPV发病机制的认识，已有近百年的历史，至今仍然有各种争议。1969 年Schuknecht ¹ 正式提出了嵴帽结石症学说，认为变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴嵴帽使嵴帽比重超出了周围的内淋巴液，嵴帽对重力牵引及直线加速刺激变得极为敏感，头位改变导致位置反应增强。1979年Hall²提出了管结石症学说，认为耳石漂浮于半规管的内淋巴液内，当相对于重力方向改变半规管位置时，耳石在重力作用下移动，流体力学作用会推动内淋巴液从而牵引壶腹嵴使其受刺激而兴奋或抑制引起眩晕发作。事实上，无论嵴帽结石学说还是管结石学说均不能单独对所有BPPV现象做出解释。2003年House和Honrubia³ 开展了一系列临床观察研究，分别发现了一定数目的嵴帽结石症病例和管结石症病例，并进一步提出两种结石类型在BPPV中均有可能发生。对于外半规管BPPV的认识较后半规管BPPV迟了10多年，而且其眼震表现较为复杂。1985年McClure⁴ 提出，BPPV也可以发生在外半规管，并报道使用水平滚转试验作为外半规管BPPV诱发试验，患者平卧位向一侧转头诱发头晕，呈水平眼震，快向向地。随后1995年Baloh⁵报道3例水平滚转试验中表现为持续背地性眼震的水平半规管BPPV，考虑嵴帽结石。nuti1998⁶报导患侧卧位向健侧翻身180度可以使得背地眼震转为向地眼震，部分患者直接治愈。
Califano2013⁷提出了一种少见的外半规管BPPV类型，定义为眼震方向不变的外半规管BPPV，眼震方向朝向健侧，即患侧卧位背地眼震，健侧卧位向地眼震，通常背地眼震强于向地眼震。对外半规管BPPV诊断手法中耳石运动的理解，无疑，在G Asprella Libonati⁸的报道中描述最为清晰。Pagnini1989⁹ 对半规管空间方位的描述和结石运动的结石也很准确。总体来讲，根据Eward第一定律，水平滚转试验诱发水平眼震，认识是一致的。向地眼震，考虑后臂结石，表现为向患侧翻身，耳石向壶腹运动，反之，向健侧翻身，耳石离壶腹运动，根据Eward第二定律，可以判断眼震强烈侧为患侧。对此，认识也是一致的。背地眼震，通常考虑前臂侧结石和嵴帽结石，并需要根据眼震持续时间不同来进行区分，其中眼震持续时间<60 s诊断为前臂管结石, 眼震持续时间>60 s诊断为嵴帽结石，根据Ewald第二定律，眼震较弱侧诊断为患侧。对此，存在争议。首先，背地眼震，除了考虑前臂侧结石和嵴帽结石，还需要考虑短臂侧（壶腹嵴椭圆囊侧）结石¹⁰；其次，管石和疏松结合的嵴帽结石性质上基本一致，根据眼震持续时间60s为界区分管石和嵴帽结石缺乏科学数据支持，也没有充分证据显示可以据此区分短臂侧结石和嵴帽结石。外半规管眼震方向转换和眼震强度转换是很重要的现象，必须重视其地位意义。鲁宏华2016¹¹ 报告外半规管管石症重复滚转试验与首次滚转试验结果常常相反，50%在第二次翻滚实验时强度发生改变。朱梓建2018¹² 也有报道35例重复滚转试验眼震方向发生转变,其中31例为背地眼震转为向地眼震。外半规管BPPV的复位手法有效率较后半规管BPPV明显差，其部分原因可能是定位错误导致。理论上，内耳三个半规管都可以导致管结石症和嵴帽结石症，总共6 种类型。不仅如此，半规管结石症和嵴帽结石症又可以分为很多BPPV亚型，例如：半规管管结石症又分为短臂侧管结石症和长臂侧管结石症，长臂侧管结石症又因为位置不同分为壶腹部、前臂近壶腹侧、后臂和椭圆囊开口处；而嵴帽结石症根据不同位置存在方式又分为短臂侧和长臂侧，根据黏附情况又分为紧固粘附和松散黏附，其鉴别诊断相当复杂，与之相对应的复位治疗手法也显然不同。现有BPPV诊断方法只能定位受累半规管并大致区分为管结石症和嵴帽结石症，并不能精准判断耳石位于短臂侧或长臂侧具体位置，因而临床上也难以进行针对性精准治疗。国内外学者虽然在BPPV病因机制及其诊疗手法方面开展了大量的研究工作，但多停留在症状描述，机理推测，简单图示示范，缺乏基于物理仿真的三维物理仿真研究。我们在前期所建立标准空间坐标系迷路模型的基础上，使用Blender v2.79b软件，基于Bullet开源物理引擎，建立BPPV三维物理仿真。我们选择外半规管BPPV临床最常用的水平滚转试验，设定检查顺序为先右侧翻身后左侧翻身，针对左右侧膜半规管不同位置的耳石，研究其运动规律和相应眼震表现，以加深对水平滚转试验诊断机制的认识。结果显示，水平滚转试验可以出现多种形式的眼震。
1.临床最为常见的为双侧向地眼震，一侧眼震强烈为耳石向壶腹运动，而另一侧眼震弱为耳石离壶腹运动，可以判断为外半规管长臂侧结石，眼震强烈侧为患侧，包括右侧长臂侧前臂近壶腹部、后臂、椭圆囊开口处结石，左侧外半规管长臂侧前臂近壶腹部、后臂和椭圆囊开口处结石。

根据从坐位到平卧位出现的眼震强度和眼震方向可以进一步进行定位：眼震强烈为长臂椭圆囊开口处结石，其次为近壶腹部结石，以后臂处结石最弱；长臂椭圆囊开口处结石为兴奋性刺激，眼震方向朝向患侧，近壶腹部结石和后臂处结石为抑制性刺激，眼震方向朝向健侧。

2.另一典型表现为双侧背地眼震，一侧眼震强烈，而另一侧眼震弱，眼震弱侧为患侧，可以判断为壶腹部结石和嵴帽结石，包括包括右侧嵴帽结石，左侧长臂侧壶腹部结石，左侧嵴帽结石。眼震持续时间>60 s诊断为嵴帽结石。

3.一侧背地眼震，一侧向地眼震，也就是眼震方向不变的外半规管BPPV。水平滚转试验检查次序是先左侧还是先右侧，会影响眼震观察结果。本研究的操作顺序是先右侧翻身，再左侧翻身。右侧翻身，出现背地眼震，考虑是外半规管嵴帽结石或者壶腹部的管石。然后左侧翻身，出现向地眼震，考虑是右侧壶腹部结石（包括嵴帽结石和壶腹部的管石）脱落转为右侧半规管管石。如果检查顺序改为先左后右，结果应为双侧背地眼震，左侧强烈。Califano2013 认为这种情况耳石是位于右侧外半规管前臂近壶腹部。事实上，外半规管前臂近壶腹部在平坐位处于高位，尤其是在仰卧位时，更是处在最高位，属于不稳定沉降位置，耳石通常会进入壶腹部或后臂。一侧背地眼震，一侧向地眼震临床并不罕见，所有外半规管长臂侧嵴帽结石，如果用翻滚复位法能够复位成功，必定是患侧卧位出现背地眼震，然后耳石从嵴帽脱落转为管石症，至健侧卧位出现向地眼震。

4.一侧较弱背地眼震，另一侧无眼震或轻微眼震，考虑短臂侧结石，此时重复水平滚转试验，部分患者可转变为长臂侧管石症，这是因为短臂侧回复到椭圆囊的结石可以重新经外半规管椭圆囊开口处进入长臂。

5.步骤D出现强烈眼震考虑耳石重新进入外半规管，为刺激性刺激，眼震方向所指为患侧，考虑左侧长臂结石。通常步骤B也会有明显眼震。

左侧长臂侧管石，在步骤C右侧卧位时会进入椭圆囊，这会对诊断造成很大影响。如果步骤D回复到椭圆囊的耳石重新进入外半规管，步骤E也会出现强烈眼震，眼震强烈侧为患侧；如果步骤D回复到椭圆囊的耳石有少部分或不重新进入外半规管，步骤E可能会出现较弱眼震或无眼震，此时眼震强侧为健侧。

故此，眼震较弱时，重复水平滚转试验是必要的。

水平滚转试验存在设计缺陷就是会导致耳石复位，影响诊断试验的敏感性，应该进行改良和修正。减少向一侧转头的幅度，可以避免导致对侧耳石复位。基于物理引擎三维物理仿真结果显示，转头60°是比较合理的方案，具体步骤为平卧后向一侧转头60°，向另一侧转头120°，再向另一侧转头120°。此方法存在以下优点：1.操作方便左右转头60°可以不用翻身，容易完成，也可以避免颈椎损伤。2.转头幅度有120°，耳石运动路径长，敏感性增加。3.不会导致对侧长臂侧耳石复位。更多的角度测试可以发现，40~50°的角度范围，可以确保外半规管长臂体部结石滑动较长距离，而外半规管长臂侧壶腹部的结石不脱离壶腹部。

结论：

基于物理引擎三维物理仿真的BPPV模型耳石运动观察显示，60°水平滚转试验有效修正了90°水平滚转试验存在的缺陷，不会导致诊断过程中耳石复位。我们在临床实践中，对患者先进行60°水平滚转试验，后进行90°水平滚转试验，初步经验为60°水平滚转试验可以代替90°水平滚转试验，但需要进一步的临床试验设计来验证60°水平滚转试验敏感性优于90°水平滚转试验。通过构造标准空间坐标系的膜迷路模型¹³¹⁴，在其中设置不同位置的结石，基于物理引擎虚拟拟真，观察外半规管BPPV诊断试验过程不同位置结石运动，对于我们理解BPPV的诊断机制有重要意义，也有助于改良和创新诊断方法。

参考文献

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2019年4月26日2020年2月11日

上半规管BPPV诊断试验物理拟真分析

背景 :

良性发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕，是临床导致眩晕的最常见疾病。其发病机理为变性脱落的耳石沉积到半规管或黏附于嵴帽，在重力作用下直接或者间接刺激壶腹嵴引起眩晕发作。后半规管BPPV临床最为常见，外半规管BPPV次之，而上半规管BPPV少见¹ 。由于耳石颗粒细微，临床上难以直接通过常规影像学或其他实验手段确定移位的耳石位置，而是通过特定的头位改变使得移位的耳石在重力作用下发生位移从而诱发眩晕和眼震来进行推断¹² 。上半规管BPPV表现为Dix-Hallpike试验或者仰卧悬挂头位试验诱发下跳眼震，在坐起时诱发上跳眼震，但这种表现不具备特异性³ 。目前对于上半规管BPPV的诊断尚未达成共识，报告的发病率为3%³ ，甚至有学者认为严格定义的上半规管BPPV几乎不存在。有鉴于此，本研究采用物理引擎三维物理仿真的方法，分析上半规管BPPV诊断试验的耳石运动，推断其所诱发的眼震表现，进而分析和探讨其诊断意义。

资料和方法：

1. 建立基于物理引擎三维物理仿真的BPPV迷路模型

1.1 物理引擎：

三维物理仿真采用Bullet开源物理引擎，渲染引擎采用开源的基于物理真实还原的Cycles渲染引擎。

1.2 膜迷路模型：

内耳空间方向位置具备一定的个体差异性，研究使用的膜迷路模型需要具备代表性。我们在前期的研究中已经建立了空间坐标系的标准膜迷路模型⁴⁵ 。

1.3 物理引擎参数设置:

半规管物理参数设置：开启物理计算刚体(Rigid Body)，选择刚体类型(Type)被动(Passive)，刚体碰撞形状网格(Mesh)，表面响应摩擦(Friction) 0.5，弹跳力(Bounciness) 0，敏感度边距(Margin) 0.04。耳石物理参数设置：开启物理计算刚体(Rigid Body)，选择刚体类型(Type)活动项(Active)，刚体碰撞形状网格(Mesh)，表面响应摩擦(Friction) 0.5，弹跳力(Bounciness) 0，敏感度边距(Margin) 0.04。物理引擎刚体缓存和渲染根据需求设置足够帖数以获取足够长时间模拟，直至耳石运动停止。

1.4 耳石位置设置:

1）耳石脱离椭圆囊斑后，可以游离于椭圆囊和半规管的不同位置。
2）耳石可以位于半规管的短臂侧和长臂侧，包括游离的管石和紧密结合的嵴帽结石。
3）长臂侧结石可以位于平坐位半规管多处最低位。
4）在椭圆囊、后半规管、外半规管、上半规管各主要位置设置耳石，启动物理引擎，取平坐位耳石沉降位置作为诊断试验分析的初始位置。
1.5 耳石运动观察：
对于BPPV耳石运动的观察，只关注在重力作用下耳石运动最终到达的位置。

2. 上半规管BPPV诊断试验分析

2.1 诊断试验选择

Dix-Hallpike试验和仰卧悬头位试验是临床最为常用的上半规管BPPV诊断手法，以其为例，使用物理引擎三维物理仿真分析试验过程中不同位置耳石运动情况。眼震推理依据以下前庭生理原则：1）外半规管内淋巴液向壶腹流动产生较强刺激，离壶腹流动产生较弱刺激，上/后半规管受刺激时情况相反 2）眼震快向朝向前庭兴奋侧 3）半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致。外半规管刺激出现水平眼震；后半规管兴奋性刺激为旋转上跳眼震，抑制性刺激为旋转下跳眼震；上半规管兴奋性刺激为旋转下跳眼震，抑制性刺激为旋转上跳眼震，旋转成分可以不明显。

2.2 物理拟真分析记录

使用python 语言编程模拟诊断试验旋转模型到指定位置，调整物理引擎刚体缓存和渲染帖数以获取足够长模拟时间，启动物理引擎，直至耳石运动停止。不同角度进行耳石运动观察，并启动屏幕录像记录。

2.3 耳石运动动画合成

使用开源的GIMP v 2.10.8软件，作为图层打开所记录的耳石运动图片，矩形选择窗口内容，裁剪到选区，导出为GIF图片格式，选择As animation参数。

结果

耳石平坐位沉降位置

耳石沉降位置包括稳定沉降位置和不稳定沉降位置，不稳定沉降位置是指在重力作用下较长时间后或者日常头位活动导致此位置的耳石会滑动到其他稳定沉降位置。

椭圆囊

椭圆囊内的耳石沉降到椭圆囊后侧和后半规管短臂侧。

外半规管：

平坐位，耳石沉降到外半规管的多个位置，包括外半规管长臂侧和短臂侧，其中长臂侧分为耳石稳定沉降位置包括壶腹部、后臂、后臂椭圆囊开口处以及耳石不稳定沉降位置包括前臂靠近壶腹部和后臂靠近椭圆囊开口处。

后半规管：

平坐位，耳石沉降到后半规管的多个位置，包括后半规管长臂侧和短臂侧，其中长臂侧底部平长，耳石可以散在分布。

上半规管

平坐位，耳石沉降到上半规管长臂侧靠近壶腹嵴处，位置比较固定。

半规管、椭圆囊各关键位置设置耳石

在重力作用下，耳石沉降到低位。

Dix-Hallpike试验分析

A.平坐位，从后向前观察。后半规管结石位于长臂侧下臂近壶腹部和远壶腹部以及短臂侧；外半规管结石位于长臂侧壶腹部、后臂、后臂靠近椭圆囊开口处、椭圆囊开口处和短臂侧；上半规管结石位于长臂侧壶腹部；椭圆囊内的结石位于椭圆囊后侧。

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。后向前观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。侧面观察。

可以观察到如下事实：

位置	耳石运动
右后	长臂侧结石离壶腹运动，不同位置的结石运动距离不同；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部
右外	长臂侧壶腹部结石离壶腹长距离滑动,后臂椭圆囊开口处和靠近椭圆囊开口处的结石向壶腹长距离滑动，后臂的结石无明显运动；短臂侧的结石在壶腹部短距离运动
右前	长臂侧结石在壶腹部短距离离壶腹运动
右椭	结石进入右侧外半规管短臂侧壶腹部
左后	长臂侧近壶腹嵴结石向壶腹运动进入壶腹部壶腹嵴顶部，远壶腹部结石不动或离壶腹短距离滑动；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部
左外	长臂侧体部的结石离壶腹运动较长距离，后臂靠近椭圆囊开口处结石无明显运动，椭圆囊开口处结石向壶腹短距离运动，壶腹部的结石在壶腹部短距离运动；短臂侧的结石进入椭圆囊
左前	长臂侧结石在壶腹部从壶腹嵴帽底部滑动到顶部
左椭	结石经总管进入上半规管和后半规管

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：右后（长/短）；右外（长）；右椭；左后（长/短）；左外（长/短）；左椭。引起兴奋性刺激的位置包括：右后（长/短）；左后（长/短）；左外（短）。引起抑制性刺激的位置包括：右外（长）；右椭；左后（长）; 左外（长）；左椭。
2.同侧上半规管的结石虽然也有离壶腹运动，但位于壶腹部，距离短，没有明显流体力学效应。对侧上半规管的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部，可能具备流体力学效应。
3.右侧Dix-Hallpike试验可能诱发右侧外半规管短臂侧结石症，但也可导致左侧外半规管短臂侧结石复位。
4.右侧Dix-Hallpike试验可能诱发左前半规管长臂侧结石症，回复坐位可自然复位（可出现坐起时眩晕/眼震/身体不稳），其眼震表现易被误诊为右侧后半规管BPPV，如果直接做Epley法复位，会使得上半规管的结石移位到前臂，导致上半规管BPPV无法自然复位。
5.右侧Dix-Hallpike试验可能诱发左后半规管长臂侧结石症，其眼震表现易被误诊为上半规管BPPV，但回复坐位无法自然复位，复查Dix-Hallpike 试验为左侧后半规管BPPV。
6.右侧Dix-Hallpike试验右侧总管椭圆囊开口处于低位，右侧椭圆囊后部游离沉降的结石在重力作用下进入右侧外半规管短臂侧，但右侧椭圆囊斑直接脱落的结石可以经总管进入右侧后半规管，其眼震表现易被误诊为上半规管BPPV，但回复坐位无法自然复位，复查Dix-Hallpike 试验为右侧后半规管BPPV。

分析：
1.尚不清楚后半规管短臂侧结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部产生的生物力学效益。但根据我们的研究结果，在诊断为短臂侧BPPV的患者中，Dix-Hallpike试验同样阳性，也有延迟现象，推断这种滑动应该具备明显生物力学效益。
2.前半规管BPPV同侧出现Dix-Hallpike试验阳性可能性甚小。
3.Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震，典型眼震考虑右后（长/短）BPPV，不典型眼震还要考虑左后（长/短）BPPV和左侧椭圆囊结石进入前半规管和后半规管以及右侧椭圆囊结石进入后半规管。
4.Dix-Hallpike试验诱发水平眼震，考虑：左外（短/长）BPPV；右外（长）BPPV；右侧椭圆囊结石进入外半规管短臂侧。

总之，Dix-Hallpike试验检查结果的判断，除了根据诱发眩晕/身体不稳/眼震，还必须结合眼震特点，对于不典型的眼震定位非常困难。但是根据双侧Dix-Hallpike试验结果，诱发明显眩晕/旋转上跳向地眼震一侧为后半规管BPPV还是明确的；水平眼震需要结合水平滚转试验。不典型眼震需要复查Dix-Hallpike试验。

仰卧悬挂头位试验分析

B. 从坐位快速躺下至平卧位，头部后仰和水平面成30°角

可以观察到如下重要事实：

位置	耳石运动
后	长臂侧的结石离壶腹运动；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部
外	长臂侧体部的结石离壶腹运动，后臂椭圆囊开口处和靠近椭圆囊开口处的结石向壶腹短距离滑动；短臂侧的结石在壶腹部短距离运动
前	长臂侧壶腹部结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部
椭	结石经总管进入上半规管和后半规管

注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

分析：
1.上半规管长臂侧结石位于壶腹部无法脱出，即便加大头部后仰角度至60度，上半规管壶腹部的结石也无法脱出。
2.椭圆囊的结石可以进入后半规管，其眼震表现易被误诊为上半规管BPPV，在坐起时无法自然复位，复查仰卧悬挂头位试验为后半规管BPPV。
3.椭圆囊的结石可以进入上半规管，其眼震表现易被误诊为后半规管BPPV，在坐起时可以自然复位（可出现坐起时眩晕/眼震/身体不稳），复查Dix-Hallpike试验可为阴性。

讨论：

对于BPPV发病机制的认识，已有近百年的历史，至今仍然有各种争议。初始对于BPPV的认识，仅限于后半规管，1985年McClure报道水平半规管耳石症⁶ ，直至1994年 Herdman方才报道上半规管BPPV⁷ 。通常认为上半规管BPPV非常罕见，约占BPPV总数的3%，但各家报道迥异³⁸⁹¹⁰ 。从解剖学的角度看，上半规管在平坐位处于高位，即便仰卧位结石经总管进入上半规管后臂，也很难到达前臂，在坐起后也会自然复位。通常认为特殊情况下如瑜伽练习如头向下倒立、Epley复位过程可能导致上半规管BPPV¹⁰¹¹ 。Dix-Hallpike试验用于诊断后半规管BPPV和上半规管BPPV，但事实上39%外半规管BPPV 患者Dix-Hallpike试验也可以诱发眩晕，使得Dix-Hallpike试验阳性结果的分析困难，要结合眼震特点¹²。根据前庭生理原则，右侧Dix-Hallpike试验诱发眼震表现分析：1.眼震表现为上跳、旋转，向地眼震考虑右侧后半规管兴奋性刺激/左侧上半规管抑制性刺激，背地眼震考虑左后半规管兴奋性刺激/右侧上半规管抑制性刺激；2.眼震表现为下跳、旋转，背地眼震考虑右侧后半规管抑制性刺激/左侧上半规管兴奋性刺激，向地眼震考虑左后半规管抑制性刺激/右侧上半规管兴奋性刺激。3.眼震表现为水平眼震，向地眼震考虑右侧外半规管兴奋性刺激/左侧外半规管抑制性刺激；背地眼震，考虑右侧外半规管抑制性刺激/左侧外半规管兴奋性刺激。
根据物理引擎耳石运动观察，归纳如下：
1.水平眼震，考虑外半规管BPPV，双侧都有可能；也可能为同侧侧椭圆囊结石进入外半规管短臂侧。
2.单侧上跳、扭转向地的强烈眼震，考虑同侧后半规管BPPV。
3.单侧上跳、扭转向地的较弱眼震需要考虑1）同侧后半规管BPPV，复查Dix-Hallpike阳性；2）对侧椭圆囊的结石进入上半规管，其扭转成分可能较弱，复查Dix-Hallpike阳性可能阴性，直接行Epley法复位可能导致对侧上半规管BPPV。
4.一侧上跳、扭转向地较强眼震，另一侧诱发扭转背地上跳较弱眼震，考虑较强眼震侧后半规管BPPV，对侧Dix-Hallpike诱发眼震的原因是长臂侧近壶腹部结石向壶腹运动，复查Dix-Hallpike试验通常转变回单侧诱发上跳、扭转向地的眼震。
5.一侧诱发上跳、扭转向地较强眼震，另一侧诱发扭转下跳较弱眼震，考虑较强眼震侧后半规管BPPV，对侧Dix-Hallpike诱发眼震的原因是长臂侧远壶腹部结石离壶腹运动，复查Dix-Hallpike试验通常转变回单侧诱发上跳、扭转向地的眼震。
6.单侧诱发扭转下跳眼震，考虑1）对侧椭圆囊的结石经总管进入后半规管，眼震方向向地，坐起可自然复位，复查Dix-Hallpike试验阴性。2）同侧椭圆囊的结石进入经总管进入后半规管，眼震方向背地，坐起不能自然复位，复查Dix-Hallpike试验同侧上跳扭转向地眼震，是临床最为常见的形式¹⁰ 。3）对侧上半规管长臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部，眼震方向背地，复查Dix-Hallpike试验结果一致。
Dix-Hallpike试验物理引擎三维物理仿真试验结果显示，右侧Dix-Hallpike试验可以诱发所有半规管位置的结石发生一定程度的运动，其中有明显结石运动且可能诱发垂直旋转眼震的位置包括右侧后半规管离壶腹运动，左侧后半规管离壶腹或者向壶腹运动，左侧椭圆囊的结石经总管进入上半规管或后半规管，左侧上半规管长臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部。尚不清楚上半规管长臂侧结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部产生的生物力学效益。但根据我们的研究结果，在诊断为短臂侧后半规管BPPV的患者中，Dix-Hallpike试验同样阳性，也有延迟现象，推断这种滑动应该具备明显生物力学效益。右侧上半规管的结石虽然也有离壶腹运动，但位于壶腹部，距离短，流体力学作用不强。有认为后半规管近总脚处结石也可以表现为同侧Dix-Hallpike试验扭转下跳眼震，但后半规管近总脚处为不稳定结石沉降位置，更可能是同侧椭圆囊的结石进入后半规管¹⁰ 。由此，一侧Dix-Hallpike试验出现扭转下跳眼震除考虑对侧上半规管BPPV，还应该要考虑同侧椭圆囊结石经总管进入后半规管或上半规管以及对侧椭圆囊结石经总管进入后半规管，坐位低头休息5-15分钟后使得椭圆囊里的结石充分沉降并粘附于椭圆囊斑，复查Dix-Hallpike试验出现眼震的转换有助于鉴别。
总之，Dix-Hallpike试验检查结果的判断，除了根据诱发眩晕/身体不稳/眼震，还必须结合眼震特点，对于不典型的眼震定位非常困难。但是根据双侧Dix-Hallpike试验结果，诱发明显眩晕/旋转上跳向地眼震一侧为后半规管BPPV还是明确的；水平眼震需要结合水平滚转试验；不典型眼震需要复查Dix-Hallpike试验。
仰卧悬挂头位试验物理引擎三维物理仿真试验结果判断比较简单
1.水平眼震，考虑外半规管BPPV，双侧都有可能。
2.下跳扭转眼震，考虑
1）椭圆囊的结石经总管进入后半规管或上半规管，坐起可自然复位，复查仰卧悬挂头位试验阴性。
2）上半规管长臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部，复查仰卧悬挂头位试验阳性。
3.上跳扭转眼震，考虑后半规管长臂侧和短臂侧结石。
由此，仰卧悬挂头位试验出现扭转下跳眼震除考虑上半规管BPPV，还应该要考虑椭圆囊结石经总管进入后半规管或上半规管，坐位低头休息5-15分钟后使得椭圆囊里的结石充分沉降并粘附于椭圆囊斑，复查仰卧悬挂头位试验出现眼震的转换有助于鉴别。
杨旭报道40例上半规管BPPV，19例为单纯AC-BPPV，11例为AC-PC-BPPV,10例为AC-SC-BPPV，Dix-Hallpike试验和仰卧悬头位试验出现下跳眼震的分别为26例和33例，出现旋转下跳眼震的分别为14例和7例，17例门诊首诊治愈，21例随访一周治愈，其判断诊断正确的依据是用Yacovino 法能够治愈以及合并其他类型BPPV和随访转变为其他类型BPPV，上半规管BPPV发病率高达12.1%，其中多管BPPV超过一半，对上半规管BPPV的诊断标准提出了新的挑战⁸ 。事实上，虽然Yacovino法是较常使用的复位上半规管BPPV的手法³⁸¹⁰¹³ ，但是仿真试验结果显示，仰卧悬挂头位无法使得上半规管长臂侧壶腹部的结石脱出，显然Yacovino法是无法使得上半规管的结石经长臂进入椭圆囊，需要其他机制解释。杨旭报道上半规管嵴帽结石症约占上半规管BPPV的1/3，以眼震持续时间超过1分钟作为诊断依据⁸ 。上半规管的结石在平坐位位于壶腹嵴底部，不容易粘附于壶腹嵴帽顶部。震持续时间超过1分钟也可能为来自椭圆囊的结石陆续进入后半规管。

结论

上半规管BPPV诊断试验诱发下跳眼震，除考虑上半规管BPPV，还需要考虑诊断试验本身诱发椭圆囊的结石进入后半规管，后者复查诊断试验转为后半规管BPPV，观察眼震动态变化十分必要。Dix-Hallpike 试验和仰卧悬挂头位试验都无法使得上半规管壶腹部的结石脱出进入长臂，Yacovino法（仰卧悬挂头位，头部上抬至下颏抵住胸部后缓慢坐起）理论上无法复位上半规管BPPV，其治疗有效不支持上半规管BPPV。对于上半规管BPPV的诊断标准,还需要重新评估，并需要改良诊断方法。

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2019年4月18日2019年5月17日

BPPV诊疗技能培训班第二期课程顺利举行

BPPV诊疗技能培训班第二期课程于2019年4月13日下午13：00在温州市人民医院娄桥院区18楼医护技能培训中心B1824示教室举行。课程导师为眩晕中心的杨晓凯主任和杨晓国主任。参加培训的学员为来自本院和基层医院的坐诊医师。根据前一期培训反馈，调整了课程设计，着重操作规范，从解剖入手，直入耳石症，引出临床症状，提出问题：如何判断耳石位置，并强调视频眼震识别，整个课程已手法演示和操练为核心内容，穿插提问交流和理论引申，最终达到预期效果。通过半天的课程学习，所有学员均能熟练掌握BPPV的诊疗操作，能够诊断后半规管BPPV、外半规管管石症和嵴帽结石症，并正确实施复位操作。课程结束，经过学员互评和导师评分，所有学员获得温州市人民医院BPPV诊疗技能培训课程结业证书。希望各位学员能够学以致用，在工作中具体开展和实施BPPV的诊疗，使得更多的患者受益。