Category: 后半规管BPPV

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科普：耳石症自我诊疗新技术推广-仰天叩地法

关键词：耳石症，良性阵发性位置性眩晕，BPPV，家庭诊疗,自我复位，虚拟仿真

良性阵发性位置性眩晕（BPPV），又称耳石症，是最常见的引起眩晕的周围性前庭疾病。虽然它是一种良性疾病，但部分患者可能需要几天到几周时间才能缓解，发作性眩晕令人不适，活动受限，严重影响生活质量。尤其是老年患者，更容易跌倒，引发二次伤害。耳石附在耳石器上，一些致病因素可能会使其脱离并移位至半规管内，当人体头位变化时，重力作用下移位的耳石会沉降，直接或间接刺激壶腹嵴毛细胞，从而引发眩晕和呕吐。耳石症的临床特征非常明显，很容易被诊断。头位改变，如起卧翻身、低头抬头等动作，都可能诱发片刻眩晕，伴随视物旋转、身体不稳及甚至摔倒，眩晕持续时间一般不超过一分钟，通常可描述为几秒到几十秒。保持头位不变，如平卧不动、坐立不动，甚至平稳行走，皆不会引起眩晕，但可能有行走不稳的感觉及头昏不适。如果眩晕严重，可能伴有恶心呕吐。每侧内耳有三个半规管，根据耳石进入的半规管和位置的不同，耳石症可分为多种类型，其中后半规管耳石症最常见，外半规管耳石症次之，上半规管耳石症则相对较少。但耳石颗粒太小，仅为头发直径的十分之一，因此影像学检查，如核磁共振和CT检查，都无法分辨出耳石，也不能诊断耳石症。另外，很多疾病也可能引发眩晕，头位变化可能会诱发或加重眩晕，因此在诊断耳石症时，需要排除其他疾病，医生可能需要先做头颅MRI或者CT检查来排除其他引起眩晕的疾病。由此可见，耳石症的诊治工作是一个复杂的挑战，只有眩晕专家才能完成。

由于耳石症通常是突发性疾病，急性期起卧会诱发眩晕，且缺乏足够的眩晕专家资源，导致就诊困难。此外，耳石症的复发率较高，1年内约为15%，5年内约为50%，这就使得耳石症发生后在家中进行即刻诊疗产生迫切的需求，也让其成为当下研究的热点。实现耳石症家庭诊疗，需要掌握一个原则：不要耽误恶性眩晕的诊疗，大部分情况下，耳石症可以凭借症状做出比较准确的判断，特别是有既往耳石症发作史的患者，尤其适合家庭诊疗。但是，耳石症诊疗的操作本身可能会诱发耳石症和耳石半规管移位，因此，需要掌握半规管的解剖学和生理学功能，能够辨识眼震特点，并熟练掌握复位手法，方能实施该诊疗策略。

有一些BPPV家庭自我复位的方法推荐，其中最常用的是Brandt–Daroff练习，患者可在家中通过该练习来缓解症状，耗时通常为10~14天。此外，按照医师的指导，患者可以在家中采用Epley法复位，前提是已经定位耳石的位置。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，目前缺乏适用于耳石症自我诊疗的有效技术。

随着耳石症虚拟仿真模型技术的发展，为耳石症的诊疗方法的研究提供了强有力的工具。其中，家庭自我诊疗的复位操作关键在于不会诱发耳石入半规管。因此，我们基于虚拟仿真技术，研发了一种新型诊疗手法，不仅操作简单安全，而且适用于各类耳石症的复位治疗。

为了确保诊疗操作的安全，在操作前应该充分了解以下情况：
1.诊疗操作可能会引起头晕眼震、恶心呕吐等不适症状，如果出现头晕不适，可以调整体姿，做几次深呼吸，大约默数1至10，即可缓解头晕不适的症状。若症状持续不适，不适合继续家庭诊疗。
2.注意环境的安全，因为头晕发作可能会导致跌倒。
3.对有严重基础疾病的患者，不适合进行家庭诊疗。

现有BPPV复位手法分析

后半规管BPPV常用复位手法包括Epley法和Semont法，其复位操作的关键步骤和原理是一致的。外半规管BPPV复位手法众多，以翻滚复位法最为常用。
BPPV虚拟仿真结果显示，Epley法也能复位同侧外半规管BPPV，同样，翻滚复位法也能复位同侧后半规管BPPV，但是相关的临床研究数据较少。
后半规管BPPV通常同侧Dix-Hallpike试验诱发旋转上跳向地眼震，特异性较强，定位不大容易发生错误；而外半规管BPPV，双侧水平滚转试验都可能诱发水平眼震，定位容易发生错误。对于外半规管BPPV，如果复位效果不好，可以尝试双侧翻滚复位法复位。

仰天叩地法

所谓仰天叩地法，就是首先仰望天空，然后叩拜于地，仰头坐起即可。操作可谓极其简单。

操作步骤：

  1. 仰头45度以上，并左右摆头45度。
  2. 叩拜于地角度要达到150度左右，不少于135度，不超过175度。
  3. 抬头至俯卧位，
  4. 坐起。

注意要点：

每个步骤保持1分钟以上。
步骤1尽可能头部后仰，可以至仰卧位，以诱发眩晕为宜；左右摆头动作使得后半规管的耳石充分下滑。虽然仰头有可能使得椭圆囊的耳石入半规管，但是叩拜可以复位。
步骤2叩拜速度要快，老年人可以先低头碰地，然后调整姿势和角度。
步骤3俯卧位可以抬头
总体上，操作容错性非常好。

适应症：

适用与双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV。

仰天左右侧卧法

所谓仰天左右侧卧法，就是先仰望天空，然后左侧卧位；回复坐位，仰望天空，右侧卧位。

适应症：

适用于双侧外半规管BPPV

结论

耳石症的自我诊疗，是未来耳石症诊疗的发展方向，也是当前的研究热点。由于现有复位法存在缺陷，可能诱发椭圆囊的耳石进入半规管，操作不当会诱发耳石症或者耳石半规管转换。
新复位法，不会诱发椭圆囊的耳石进入半规管，那么，在确认是BPPV的情况或者高度怀疑是BPPV的情况下，对左右后、外、上半规管分别进行复位操作，就可以达到自我复位的效果。其中上半规管少见，可以忽略。
仰天叩地法能够复位双侧后半规管BPPV，双侧外半规管BPPV，操作简单，容错性强，经临床应用确认是有效果的，而且复位过程眩晕不适也较弱。
必要是可以加做仰天左右侧卧法，有利于外半规管壶腹部的耳石的复位。
作为集成的综合的BPPV复位体操，为确保外半规管壶腹部的耳石复位，可以先左右侧头，后行仰天叩地法，适用于大部分情况下的BPPV自我诊疗。
2019冠狀病毒病疫情不但造成耳石症就诊困难，也可能会带来耳石症高发，新复位法用于自我耳石症诊疗，有重要的意义。

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Epley法操作规范

Epley法操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

适应证：

1、躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；
2、Dix-Hallpike试验诱发旋转向地眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震；
3、无法归因于其他疾病。

禁忌证：

1、因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；
2、患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者等。

操作步骤：(右侧后半规管BPPV）

操作前准备：

1.）交流操作目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）操作过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后面操作（见图1）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面至少30°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震30秒。
D.检查者双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图1 Epley法后面操作


图1 Epley法后面操作1

侧面转后面操作 (图2）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成30°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。
D.检查者移步到被检查者后方，双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作2

操作后疗效判断：

至少15分钟后复查Dix-Hallpike试验，如Dix-Hallpike 试验转阴，考虑后半规管BPPV治疗成功。如Dix-Hallpike试验仍为阳性，考虑复位治疗没有成功，医务人员需要评估以下方面: ①是否为BPPV，眼震表现是否典型，并需要再次评估和治疗；②是否存在并发疾病如前庭神经炎、梅尼埃病继发BPPV；③其他疾病如前庭性偏头痛、酷似BPPV的严重中枢神经系统疾病等需要鉴别34。

操作后宣教：

应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。宣教可以通过发放纸质传单或扫二维码或者网址访问电子宣传材料的方式，重要目的是帮助患者理解什么是BPPV，怎么治疗，疗效如何。对于年老体弱的患者，告知和评估跌倒的风险十分重要，还包括对居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要家庭监护的建议。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、 恶心、呕吐等均是警讯症状，提示需尽快就诊，接受进一步检查34。

Epley法物理引擎耳石运动观察

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

B.向右侧转头45°

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

  1. Lee S H, Kim J S. Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2): 51-63. ↩︎
  2. Tang H, Li W. Advances in the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2017, 14(3): 2424-2430. ↩︎
  3. BHATTACHARYYA N, GUBBELS S P, SCHW-ARTZ S R, et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo (Update) [J].Otolaryngol Head Neck Surg, 2017, 156:S1-47. ↩︎ ↩︎
  4. 吴沛霞,王璟,李文妍,等. 2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(6):438-441,444. DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2018.06.022. ↩︎ ↩︎
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Dix-Hallpike试验操作规范

Dix-Hallpike试验操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（检查右侧后半规管）

操作前准备：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后方操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震至少30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点
D.检查者左手托被检查者后枕部，移位到被检查者右侧，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

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图1：Dix-Hallpike试验后面操作法检查右侧后半规管1

侧面操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。被检查者可以双手扶检查者右侧上臂（右侧DH操作患者双手握紧检查者左侧上臂，适合于老年患者或者患者比较紧张）。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.检查者左手托被检查者后枕部，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

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图2 Dix-Hallpike试验侧面操作法检查右侧后半规管2

Dix-Hallpike试验物理引擎耳石运动观察：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部

B.向右侧转头45°

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

## 说明：
Dix-Hallpike操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便。可以调整头部前俯60度 ，一侧转头45°，然后躺下头部不后仰，其优势在于：1）后/外半规管长臂侧结石位置固定，运动距离较长，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧结石更难离开壶腹部。
改良Dix-Hallpike操作，眼震迟发时间明显延长，从坐位躺下需要观察眼震至少30秒。在行低头摆头试验后，眼震迟发时间尤为明显。
改良Dix-Hallpike试验的另一个重要作用，就是重复诊断试验，眼震表现一致，不存在疲劳现象。

  1. Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2):51-63. ↩︎
  2. Bhattacharyya N , Baugh R F , Orvidas L , et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2008, 139(5 Suppl 4):S47-81. ↩︎
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BPPV诊疗操作规范

Dix-Hallpike试验操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（检查右侧后半规管）

操作前准备：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后方操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震至少30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点
D.检查者左手托被检查者后枕部，移位到被检查者右侧，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

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图1：Dix-Hallpike试验后面操作法检查右侧后半规管1

侧面操作法

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。被检查者可以双手扶检查者右侧上臂（右侧DH操作患者双手握紧检查者左侧上臂，适合于老年患者或者患者比较紧张）。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成20°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.检查者左手托被检查者后枕部，扶助其坐起，侧面观察眼震特点。

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图2 Dix-Hallpike试验侧面操作法检查右侧后半规管2

Dix-Hallpike试验物理引擎耳石运动观察：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部

B.向右侧转头45°

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

## 说明：
Dix-Hallpike操作需要调整坐位，头部后仰，操作不方便。可以调整头部前俯60度 ，一侧转头45°，然后躺下头部不后仰，其优势在于：1）后/外半规管长臂侧结石位置固定，运动距离较长，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧结石更难离开壶腹部。
改良Dix-Hallpike操作，眼震迟发时间明显延长，从坐位躺下需要观察眼震至少30秒。在行低头摆头试验后，眼震迟发时间尤为明显。
改良Dix-Hallpike试验的另一个重要作用，就是重复诊断试验，眼震表现一致，不存在疲劳现象。

水平滚转试验操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV诊断方法和诊断内容

用物准备：

半规管模型

检查步骤：

操作前准确：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

A.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震30秒，记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
C.左侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。
E.右侧转头90°，观察眼震30秒。记录眼震迟发时间，眼震持续时间，眼震特点。

备注：

可以一手被检查者扶头部，一手扶被检查者肩膀，维持头、颈相对位置不变，左右翻身3。

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也可以头部置于枕头上进行左右转头90°。1
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水平滚转试验物理引擎耳石运动观察：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

B. 平卧位，头部抬高20度
B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位
D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°
E. 向左侧转头90°

说明：

90°水平滚转试验直接转头90°有可能造成颈部损伤，翻身又不方便，而且存在的缺陷就是会导致耳石复位，影响诊断试验的敏感性。可以修正为为平卧后向一侧转头60°，向另一侧转头120°，再向另一侧转头120°。此方法存在以下优点： 1.操作方便 左右转头60°可以不用翻身，容易完成，也可以避免颈椎损伤。 2.转头幅度有120°，耳石运动路径长，敏感性增加。 3.不会导致对侧长臂侧耳石复位。

操作视频4:

定管诊断

Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震，带上跳成分考虑后半规管BPPV，带下跳成分考虑上半规管BPPV，区分较困难，可以采用改良的前俯平卧Dix-Hallpike试验，上半规管结石无明显运动，出现旋转眼震考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，结合水平滚转试验进行判断。
水平滚转试验诱发旋转眼震，考虑后半规管BPPV；诱发水平眼震，考虑外半规管BPPV，通常向地眼震考虑管石症，背地眼震考虑嵴帽结石症，但实际情况可能更加复杂，其眼震表现可分为多种组合，主要包括1.双侧向地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震强烈侧为患侧。2.双侧背地眼震，一侧强烈一侧弱，眼震弱侧为患侧。3.一侧背地眼震一侧向地眼震，背地侧为患侧。

半规管 Dix-Hallpike试验 水平滚转试验
后半规管 旋转眼震 旋转眼震/-
外半规管 水平眼震/- 水平眼震

****后半规管BPPV: 强烈眼震侧为患侧
****外半规管BPPV: 强烈眼震侧眼震方向所指为患侧

Epley法操作规范

目的：

掌握后半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

适应证：

1、躺下或仰卧翻身反复诱发位置性眩晕或头晕；
2、Dix-Hallpike试验诱发旋转向地眼震，水平滚转试验阴性或者诱发旋转眼震；
3、无法归因于其他疾病。

禁忌证：

1、因为语言理解或依从性差等原因不能完成物理疗法；
2、患有严重颈椎病，心律失常，心功能衰竭，运动障碍，上消化道出血者等。

操作步骤：(右侧后半规管BPPV）

操作前准备：

1.）交流操作目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）操作过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.）被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

后面操作（见图1）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B.检查者站于被检查者后方双手扶头向右侧转头45°，左手托被检查者后枕部，右手置于被检查者头部右侧。
C.引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面至少30°角，双手扶被检查者头部两侧。检查者下蹲或者坐位，观察被检查者眼震30秒。
D.检查者双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图1 Epley法后面操作

图1 Epley法后面操作1

侧面转后面操作 (图2）：

A. 被检者坐于检查床上，调整坐位使得肩（躺平后）与床缘平齐。
B. 检查者站于被检查者右侧，双手扶被检查者头部两侧（拇指位于耳前，余四指位于枕后/乳突部），向右侧转头45°。
C.检查则左脚在前成丁字步，引导被检查者躺下，头部后仰低于检查桌台面，和水平面成30°角。检查者身体前倾，观察被检查者眼震至少30秒。
D.检查者移步到被检查者后方，双手扶被检查者头部两侧，向左转头90°，检查者可在被检查者后方或转至左侧面，观察眼震30秒。
E.检查者双手固定被检查者头部让其翻身到左侧卧位后头部向左转90°（或检查者左手扶头，右手扶肩，固定头部位置后助其翻身到左侧卧位），保持30秒。
F.检查者移步到被检查者左侧，助其双腿垂到检查桌侧面，双手扶被检查者肩膀助其侧面坐起，保持低头45°至少5分钟。

图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作
图2 侧面Dix-Hallpike操作后转到后面操作5

操作后疗效判断：

至少15分钟后复查Dix-Hallpike试验，如Dix-Hallpike 试验转阴，考虑后半规管BPPV治疗成功。如Dix-Hallpike试验仍为阳性，考虑复位治疗没有成功，医务人员需要评估以下方面: ①是否为BPPV，眼震表现是否典型，并需要再次评估和治疗；②是否存在并发疾病如前庭神经炎、梅尼埃病继发BPPV；③其他疾病如前庭性偏头痛、酷似BPPV的严重中枢神经系统疾病等需要鉴别26。

操作后宣教：

应对患者宣教BPPV对自身安全的危害、疾病潜在的复发风险和随访的重要性。宣教可以通过发放纸质传单或扫二维码或者网址访问电子宣传材料的方式，重要目的是帮助患者理解什么是BPPV，怎么治疗，疗效如何。对于年老体弱的患者，告知和评估跌倒的风险十分重要，还包括对居家环境安全的评估，活动的限制，以及需要家庭监护的建议。告知患者随访的重要性，治疗后出现主观听力丧失、步态异常、非位置性眩晕、 恶心、呕吐等均是警讯症状，提示需尽快就诊，接受进一步检查26。

Epley法物理引擎耳石运动观察

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

B.向右侧转头45°

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

D. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

F. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

检查步骤：（以左侧外半规管BPPV为例）

1.交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：1）检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2.被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。
3.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
4.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
6.左侧转头90°，观察眼震30秒。
7.回复平卧位，观察眼震30秒。
8.右侧转头90°，观察眼震30秒。
9.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至俯卧位。
10.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至左侧卧位。
11.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头30°保持5分钟。

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备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经椭圆囊，继续翻滚的意义不大；患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。
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翻滚复位法操作规范

目的：

掌握外半规管BPPV复位手法

用物准备：

半规管模型

治疗步骤：（BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV）

操作前准备：

1）交流检查目的，以及检查过程可能诱发的眩晕不适和应对措施，注意要点：检查过程需要观察眼震，所以整个检查过程中被检查者需要保持睁眼、平视，不要东看西看；出现头晕不适不要慌张，身体放松，继续保持睁眼平视，大约默数1至10头晕马上即会缓解；按照检查者指示配合动作。
2）体位调整：被检者坐于检查桌上，调整坐位使得肩（躺平后）与桌缘平齐。

操作步骤：

A.检查者站于被检查者后方，双手扶头两侧。
B.引导被检查者躺下，头部抬高和水平面成30°角，观察被检查者眼震。
C.右侧转头90°，观察眼震30秒。
D.回复平卧位，观察眼震30秒。
E.左侧转头90°，观察眼震30秒。
F.一手托头，一手扶肩膀，助其左侧转身90°至俯卧位。
g.一手托头，一手扶肩膀，助其转身90°至右侧卧位。
H.双手托被检查者头和颈部助其坐起，低头45°保持5分钟。
注：如果翻身动作诱发眩晕眼震，需要等眩晕眼震缓解后再继续下一个动作。

图1: BBQ 360度翻滚法治疗右侧外半规管BPPV

Daniel R. Gold介绍BPPV的复位手法7，并提供操作视频4，可供参考学习。对于老年人或者颈椎有问题的患者，图示转头有可能造成颈椎损失，应该改成头身一起翻动为宜（作者也有说明可以整个身体翻动）。

备注：

翻滚复位法存在多种改良手法，其关键步骤为仰卧位，健侧卧位，俯卧位。理论上翻滚到俯卧位耳石就已经进入椭圆囊，继续翻滚的意义不大（为了方便坐起4）；首先翻滚到患侧卧位的目的是使得壶腹部长臂侧的结石（包括管石和嵴帽结石）脱出。

Seung-Han Lee2010年报道270度翻滚复位法，先向患侧转头90度，然后再陆续向患侧转头270度至头向下位置后恢复坐位。每一个动作保持1-2分钟1。
图2： 270度翻滚复位法
Sung Huhn Kim2012年报道翻滚复位法是先向患侧转头135度，然后再陆续向患侧转头至俯卧位后恢复坐位8。Kim认为向平卧位置外半规管壶腹嵴垂直地面，向患侧转头135度可以让外半规管侧壶腹嵴帽上的结石脱落并脱离壶腹部，而向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石不能脱离壶腹部。这不符合拟真试验演示结果，向患侧转头90度外半规管侧壶腹嵴帽上的结石是可以脱离壶腹部的。

图3: 嵴帽结石翻滚复位法

翻滚复位法物理引擎耳石运动观察

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

B. 平卧位，头部抬高20度

B. 平卧位，头部抬高20度

C.向右侧转头90°

C.向右侧转头90°

D. 回复到平卧位

D. 回复到平卧位

E. 向左侧转头90°

E. 向左侧转头90°

F1. 向左侧转头45°

F1. 向左侧转头45°
分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处，靠近耳石器。
2.45度的转头角度已经足够。

F2. 向左侧转头90°

F2. 向左侧转头90°

分析：
1.右侧外半规管复位的耳石远离外半规管椭圆囊开口处。
2.俯卧位不容易起身

G. 向左侧转头90°

G. 向左侧转头90°

分析：
1.会导致右侧复位的耳石进入右侧外半规管短臂侧
2.此步骤多余无意义

结论：
物理引擎耳石运动观察的结果，支持先前3D打印耳石症模型演示分析的结果，且更加明确最佳的复位顺序为患侧卧位-仰卧位-健侧卧位-进一步转动头部45°。

  1. Lee SH, Kim JS. Benign Paroxysmal Positional Vertigo[J]. Journal of Clinical Neurology, 2010, 6(2):51-63. ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
  2. Bhattacharyya N , Baugh R F , Orvidas L , et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2008, 139(5 Suppl 4):S47-81. ↩︎ ↩︎ ↩︎
  3. Kaski D, Bronstein A M. Epley and beyond: an update on treating positional vertigo[J]. Practical neurology, 2014, 14(4): 210-221 ↩︎
  4. https://collections.lib.utah.edu/ark:/87278/s60892rc ↩︎ ↩︎ ↩︎
  5. Tang H, Li W. Advances in the diagnosis and treatment of benign paroxysmal positional vertigo[J]. Experimental and therapeutic medicine, 2017, 14(3): 2424-2430. ↩︎
  6. 吴沛霞,王璟,李文妍,等. 2017版《良性阵发性位置性眩晕临床实践指南》介绍[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志,2018,18(6):438-441,444. DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2018.06.022. ↩︎ ↩︎
  7. Gold D R, Morris L, Kheradmand A, et al. Repositioning maneuvers for benign paroxysmal positional vertigo[J]. Current treatment options in neurology, 2014, 16(8): 307. ↩︎
  8. Kim S H , Jo S W , Chung W K , et al. A cupulolith repositioning maneuver in the treatment of horizontal canal cupulolithiasis[J]. Auris Nasus Larynx, 2012, 39(2):0-168. ↩︎
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BPPV诊疗手法物理引擎耳石运动观察（四)：Epley法

1992年Epley报道使用Epley maneuver治疗30例患者。 方法步骤：

复位手法： 左侧后半规管管石复位图示 操作者观察左侧迷路，显示重力吸引耳石。半规管如图标记。 S (开始), 患者坐位，操作者在后面，予乳突震荡。 1.头位于桌子边缘外，向左转45度。（耳石重力作用沉降到后半规管中部）2.头保持向下倾斜，转到向右侧45度（耳石到达总脚） 3.头和身体继续转动直到脸向下距水平位135度（耳石通过总脚） 4.头部保持右转，患者回到坐位（耳石进入椭圆囊） 5.头部转向前方。下颌向下20度。 每个体位停顿直到诱发的眼震缓解。如果没有眼震,上一个步骤眼震缓解时间（潜伏和过程），每个位置通常6～13秒。重复以上步骤直到眼震消失。

复位后体位限制： 复位后患者被告知保持头部相对直立48小时，这样松散的耳石不会沉降会后半规管。一周后复查，必要时重复管石复位直到Hallpike maneruver阴性。

即刻疗效是100%，所有患者不再出现典型体位性眩晕症状。

基于物理引擎三维物理仿真的BPPV模型观察Epley复位法耳石运动：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

可以观察到如下重要事实：

1.长臂侧结石位置变化差异较大：后半规管长臂底部比较平长，长臂侧的结石可以分布比较散在；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部和长臂体部；

2.后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管壶腹部结石位于壶腹嵴帽顶部。

B.向右侧转头45°

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|右后 | 长臂侧结石离壶腹运动，不同位置的结石运动距离不同；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部 |
|右外 | 长臂侧壶腹部结石离壶腹长距离滑动；短臂侧的结石在壶腹部短距离运动 |
|右前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离离壶腹运动 |
|右椭 |结石进入右侧外半规管短臂侧壶腹部|
|左后 | 长臂侧近壶腹嵴结石向壶腹运动进入壶腹部壶腹嵴顶部；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部 |
|左外 | 长臂侧体部的结石离壶腹运动较长距离 ；短臂侧的结石进入椭圆囊|
|左前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离离壶腹运动 |
|左椭 | 结石经总管进入上半规管|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.右侧后半规管离壶腹运动到达近总管侧，后仰角度越大，运动距离越长。

D. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

D. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|右后 | 长臂侧结石离壶腹运动，靠近总管分叉处；短臂侧的结石短距离滑动 |
|右外 | 长臂侧体部结石离壶腹长距离滑动，壶腹部结石短距离运动；短臂侧的结石进入椭圆囊并可经总管进入后半规管 |
|右前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离向壶腹运动 |
|右椭 |结石经总管进入后半规管|
|左后 | 长臂侧结石离壶腹运动；短臂侧的结石无明显运动 |
|左外 | 长臂侧体部的结石向壶腹运动较长距离 ，壶腹部的结石离壶腹运动较长距离|
|左前 | 长臂侧壶腹部结石在壶腹部短距离离壶腹运动，靠近总管处的结石无明显运动 |
|左椭 | 结石已经经总管进入上半规管|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.右侧后半规管离壶腹运动到达近总管侧。

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

E. 头向左侧转动90°，保持头部后仰30°

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|右后 | 长臂侧结石离壶腹运动，经总管进入椭圆囊；短臂侧的结石短距离滑动 |
|右外 | 长臂侧体部结石离壶腹运动进入椭圆囊，壶腹部结石短距离运动；短臂侧的结石上一步骤已经复位 |
|右前 | 长臂侧壶腹部结石短距离运动|
|右椭 | 结石在椭圆囊内滑动|
|左后 | 长臂侧结石向壶腹运动；短臂侧的结石从壶腹嵴顶部滑落至底部 |
|左外 | 长臂侧体部的结石向壶腹运动距离|
|左前 | 长臂侧壶腹部结石在壶腹部短距离离壶腹运动，靠近总管处的结石经总管进入椭圆囊 |
|左椭 | 进入外半规管短臂侧|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.右侧后半规管长臂侧的结石复位。
2.右侧外半规管长臂侧的结石复位。

分析：
Epley法不仅是后半规管BPPV的有效复位方法，也可以治疗外半规管BPPV。

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BPPV诊疗手法物理引擎耳石运动观察（三):低头摆头试验

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

可以观察到如下重要事实：

1.长臂侧结石位置变化差异较大：后半规管长臂底部比较平长，长臂侧的结石可以分布比较散在；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部和长臂体部；

2.后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管壶腹部结石位于壶腹嵴帽顶部。

B. 低头135°

B. 低头135°

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|后 | 长臂侧结石向壶腹运动进入壶腹部；短臂侧的结石进入椭圆囊 |
|外 | 长臂侧体部的结石向壶腹运动，壶腹部结石短距离运动；短臂侧的结石短距离运动 |
|前 | 长臂侧结石离壶腹运动 |
|椭 |结石在椭圆囊内滑动；来自后半规管短臂的结石可以进入上半规管短臂侧|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：后（长/短），外（长，体部），前（长）。引起抑制性刺激的位置包括：后（长/短）。
2.可以导致后半规管短臂侧的结石复位。
3.可以导致前半规管短臂侧结石症，坐起时自发复位。

分析：
1.低头135°可以治疗后半规管短臂侧BPPV，且为抑制性刺激，不会出现明显眩晕不适。
2.在临床实践中，可以左右摆头45°，做甩头动作，有利于耳石的脱出。
3.摆头45度，还可以使得摆头侧的外半规管短臂侧的结石复位，也更加有利于摆头侧的后半规管短臂侧的结石复位。

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BPPV诊疗手法物理引擎耳石运动观察（一)：Dix-Hallpke maneuver

背景 :
良性发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是一种内耳疾病，临床特征为反复由于相对于重力方向头位改变诱发短暂性眩晕，是临床导致眩晕的最常见疾病。其发病机理为变性脱落的耳石沉积到半规管或黏附于嵴帽，在重力作用下直接或者间接刺激壶腹嵴引起眩晕发作。根据结石学说发展了多种耳石症诊断与复位方法，其原理为首先判断耳石在内耳膜迷路的位置，然后选择合适的耳石复位手法，使得耳石在重力作用下重新回复到椭圆囊。由于耳石颗粒细微，临床上难以直接通过常规影像学或其他实验手段对BPPV病因机制及其诊疗方法开展定量研究，BPPV病因机制及其诊疗方法的验证多依赖于根据耳石理论所发展的诊疗方法在临床应用的有效性来进行反证，其理论的正确性和方法的有效性存在争议。目前耳石定位主要依靠系列诊断手法诱发眩晕并且需要结合眼震特点观察判断，虽然可以判别责任半规管，但还无法精准定位耳石在膜迷路的具体位置，即位于壶腹嵴的短臂侧还是长臂侧。部分患者需要经历多次手法重复复位方可治愈或者反复治疗无效，增加了复位过程中的眩晕感，部分患者甚至不能耐受。因此探求BPPV精准的耳石定位诊断及其复位治疗方面相关的基础研究成为亟待解决的问题。物理引擎技术的发展为建立BPPV物理仿真模型提供了一种有效的方法。国外学者在使用生物力学仿真方法进行BPPV发病机制研究方面已经做了一些前期工作。但这些工作多是针对单个水平半规管模型或特定头部位姿变化参数开展，侧重于精确计算以获得具体参数,并不能对不同BPPV诊疗方法进行耳石运动观察。有鉴于此，本研究提出基于物理引擎三维物理仿真的BPPV诊疗机制研究，建立标准空间坐标系内耳迷路三维模型，研究常用BPPV诊断手法和复位手法过程中的耳石运动，揭示BPPV诊疗机制并进一步制定BPPV诊断与治疗策略，规范BPPV诊疗。

资料和方法：

一、建立基于物理引擎三维物理仿真的BPPV迷路模型

我们在前期的研究中已经建立标准空间坐标系的膜迷路模型，物理引擎采用Bullet开源物理引擎，使用python语言编程控制和操作三位BPPV模型的旋转来实现耳石运动的观察。对于BPPV耳石运动的观察，只关注在重力作用下耳石运动最终到达的位置，Bullet物理引擎可以满足实验的需求。

我们设定：

1.耳石可以位于短臂侧和长臂侧。

2.壶腹嵴帽结石可以脱落。

3.长臂侧结石在近壶腹部和远壶腹部分别设置，在重力重用下沉降到低位。

4.上半规管由于位置特殊，不考虑短臂侧结石。

5.在椭圆囊设置游离结石。

二、BPPV诊疗方法机制
Dix-Hallpike试验是临床最为常用的诊断手法，也是Epley复位手法的起始步骤，以其为例进行观察分析。

结果：

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部。

A.平坐位，从后向前观察。在重力作用下，耳石处于半规管低位。后半规管长臂侧结石可以位于近壶腹部，远壶腹部； 外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部壶腹嵴帽顶部和远壶腹部；上半规管长臂侧结石位于壶腹部壶腹嵴帽底部；后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管短臂侧结石位于 壶腹嵴帽顶部

可以观察到如下重要事实：

1.长臂侧结石位置变化差异较大：后半规管长臂底部比较平长，长臂侧的结石可以分布比较散在；外半规管长臂侧结石可以位于壶腹部和长臂体部；

2.后半规管短臂侧结石位于壶腹嵴帽底部；外半规管壶腹部结石位于壶腹嵴帽顶部。

B.向右侧转头45°

B.向右侧转头45°

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C.患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 后向前观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

C. 患者从坐位快速躺下至平卧右耳向下位置，头部后仰30°。 侧面观察。

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|右后 | 长臂侧结石离壶腹运动，不同位置的结石运动距离不同；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部 |
|右外 | 长臂侧壶腹部结石离壶腹长距离滑动；短臂侧的结石在壶腹部短距离运动 |
|右前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离离壶腹运动 |
|右椭 |结石进入右侧外半规管短臂侧壶腹部|
|左后 | 长臂侧近壶腹嵴结石向壶腹运动进入壶腹部壶腹嵴顶部；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部 |
|左外 | 长臂侧体部的结石离壶腹运动较长距离 ；短臂侧的结石进入椭圆囊|
|左前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离离壶腹运动 |
|左椭 | 结石经总管进入上半规管|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：右后（长/短）；右外（长）；右椭；左后（长/短）；左外（长/短）；左椭。引起兴奋性刺激的位置包括：右后（长/短）；左后（短）；左外（短）。引起抑制性刺激的位置包括：右外（长）；右椭；左后（长）; 左外（长）；左椭。
2.上半规管的结石虽然也有离壶腹运动，但位于壶腹部，距离短，流体力学作用不强。Dix-Hallpike试验不足以诱发上半规管结石症症状。
3.Dix-Hallpike试验可能诱发右侧外半规管短臂侧结石症，左前半规管长臂侧结石症，但前半规管长臂侧结石症回复坐位可自然复位（可出现坐起时眩晕/眼震/身体不稳）。
4.Dix-Hallpike试验可导致左侧外半规管短臂侧结石复位。

分析：
1.尚不清楚后半规管短臂侧结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部产生的生物力学效益。但根据我们的研究结果，在诊断为短臂侧BPPV的患者中，Dix-Hallpike试验同样阳性，也有延迟现象，推断这种滑动应该具备明显生物力学效益。
2.前半规管BPPV出现Dix-Hallpike试验阳性可能性甚小。
3.Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震，典型眼震考虑右后（长/短）BPPV，不典型眼震还要考虑左后（长/短）BPPV和左侧椭圆囊结石进入前半规管。
4.Dix-Hallpike试验诱发水平眼震，考虑：左外（短/长）BPPV；右外（长）BPPV；右侧椭圆囊结石进入外半规管短臂侧。

总之，Dix-Hallpike试验检查结果的判断，除了根据诱发眩晕/身体不稳/眼震，还必须结合眼震特点，对于不典型的眼震定位非常困难。但是根据双侧Dix-Hallpike试验结果，诱发明显眩晕/旋转眼震一侧为后半规管BPPV还是明确的；水平眼震需要结合水平滚转试验。

能否对Dix-Hallpike试验进行简化呢？
设计思路：
1.长臂侧的结石同步到同一位置，诱发试验的结果分析更加简便，一致性较好。可以在躺下之前做低头动作，低头的最佳角度需要确定。
2.躺下头部后仰动作避免过大，可以较少其他位置耳石运动。
头部后仰的最佳角度需要确定。从临床角度出发，头部不后仰最为简便合适。

前俯平卧Dix-Hallpike试验

A.平坐位，从后向前观察。

A.平坐位，从后向前观察。

B.头部前俯60度

B.头部前俯60度

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|后 | 长臂侧结石向壶腹较长距离运动，进入壶腹部；短臂侧的结石短距离离壶腹运动 |
|外 | 长臂侧体部结石向壶腹长距离滑动进入壶腹部 |
|前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离滑动 |
|椭 |结石在椭圆囊内滑动，不进入半规管|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

分析：
1.低头不超过70度，后/外半规管短臂侧结石不会复位。
2.低头不超过110度，后半规管短臂侧结石不会复位。
3.低头45~60度是一个比较合适的角度，可操作性强。

C. 右侧转头45°

C. 右侧转头45°

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|右后 | 无明显运动 |
|右外 | 短臂侧结石进入椭圆囊 |
|右前 | 无明显运动|
|右椭 |结石在椭圆囊内滑动|
|左后 | 无明显运动 |
|左外 | 无明显运动|
|左前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离离壶腹运动 |
|左椭 | 结石进入外半规管短臂侧|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

分析：
1.没有强烈的耳石运动，通常不会诱发眩晕/眼震。
2.右外半规管短臂侧结石复位；左侧椭圆囊结石进入外半规管短臂侧。

D.快速经坐位躺下至平卧右耳向下位置，头部不后仰

D.快速经坐位躺下至平卧右耳向下位置，头部不后仰

可以观察到如下事实：

| 位置| 耳石运动 |
| —————– | ————–|
|右后 | 长臂侧结石离壶腹运动，运动距离超过半圈；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部 |
|右外 | 长臂侧壶腹部结石离壶腹长距离滑动 ；短臂侧结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部|
|右前 | 长臂侧结石在壶腹部短距离离壶腹运动 |
|右椭 |结石进入右侧外半规管短臂侧壶腹部|
|左后 | 长臂侧结石向壶腹运动进入壶腹部到达壶腹嵴顶部；短臂侧的结石从壶腹嵴帽底部滑动到顶部 |
|左外 | 长臂侧结石在壶腹部短距离运动 ；短臂侧的结石进入椭圆囊|
|左前 | 长臂侧结石在壶腹部从壶腹嵴帽底部滑动到顶部 |
|左椭 | 结石经总管进入后半规管|
注：后=后半规管; 外=外半规管；前=前半规管; 椭=椭圆囊

总结归纳如下：
1.所有位置的结石都有一定程度的运动，其中有明显结石运动的位置包括：右后（长/短）；右外（长/短）；右椭；左后（长/短）；左外（长/短）；左椭。引起兴奋性刺激的位置包括：右后（长/短）；左后（短）；左外（短）。引起抑制性刺激的位置包括：右外（长/短）；右椭；左后（长）; 左外（长）；左椭。
2.上半规管的结石虽然也有离壶腹运动，但位于壶腹部，距离短，流体力学作用不强，不足以诱发上半规管结石症症状。
3.前俯平卧Dix-Hallpike试验可能诱发右侧外半规管短臂侧结石症，左后半规管长臂侧结石症，但后半规管长臂侧结石位于靠近总管分叉处，回复坐位可自然复位（可出现坐起时眩晕/眼震/身体不稳）。
4.前俯平卧Dix-Hallpike试验可导致左侧外半规管短臂侧结石复位。

分析：
1. 前俯平卧Dix-Hallpike试验总体上各位置结石运动接近经典Dix-Hallpike试验，主要优势在于：1）后/外半规管长臂侧结石位置固定，运动距离较长，敏感性理论上更高 2）无需头部后仰，操作跟简单 3）上半规管长臂侧结石更难离开壶腹部
2.前俯平卧Dix-Hallpike试验诱发旋转眼震，典型眼震考虑右后（长/短）BPPV，不典型眼震还要考虑左后（长/短）BPPV和左侧椭圆囊结石进入后半规管。
4.前俯平卧Dix-Hallpike试验诱发水平眼震，考虑：左外（短/长）BPPV；右外（长/短）BPPV；右侧椭圆囊结石进入外半规管短臂侧。

总之，前俯平卧Dix-Hallpike试验检查结果的判断，除了根据诱发眩晕/身体不稳/眼震，还必须结合眼震特点，对于不典型的眼震定位非常困难。。但是根据双侧前俯平卧Dix-Hallpike试验，诱发明显眩晕/旋转眼震一侧为后半规管BPPV还是明确的；水平眼震需要结合水平滚转试验。和经典Dix-Hallpike试验比较，其优势为敏感性更强，操作更简单，无需分析考虑后半规管长臂不同位置结石情况。

讨论：

对于BPPV发病机制的认识，已有近百年的历史，至今仍然有各种争议。1921 年Barany 首先报告一例位置性眩晕患者并认为其是耳石疾病。1952年 Dix和Hallpike对此进行了系统的研究，提出了Dix-Hallpike 试验用于诊断BPPV，并一直沿用至今。1969 年Schuknecht 正式提出了嵴帽结石症学说，认为变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴嵴帽使嵴帽比重超出了周围的内淋巴液，嵴帽对重力牵引及直线加速刺激变得极为敏感，头位改变导致位置反应增强。随后Brandt、Daroff和Semont等先后根据嵴帽结石学说理论提出了Brandt-Daroff锻炼法和Semont手法用于BPPV的治疗，并取得了一定的效果。然而嵴帽结石学说难以解释BPPV所特有的潜伏期和疲劳现象。1979年Hall提出了管结石症学说，认为耳石漂浮于半规管的内淋巴液内，当相对于重力方向改变半规管位置时，耳石在重力作用下移动，流体力学作用会推动内淋巴液从而牵引壶腹嵴使其受刺激而兴奋或抑制引起眩晕发作。随后Epley根据管结石症学说提出了半规管耳石复位操作手法用来治疗BPPV，现今广泛应用于临床的是对该方法经多次改良和简化的颗粒复位手法，也称改良Epley手法。从各种复位手法治疗BPPV的有效性角度来看，似乎管结石症学说更适用于对BPPV的发病机理进行解释，并且管结石学说也可以解释BPPV患者眩晕的潜伏期和疲劳现象。事实上，无论嵴帽结石学说还是管结石学说均不能单独对所有BPPV现象作出解释。2003年House和Honrubia开展了一系列临床观察研究，分别发现了一定数目的嵴帽结石症病例和管结石症病例，并进一步提出两种结石类型在BPPV中均有可能发生。

理论上，内耳三个半规管都可以导致管结石症和嵴帽结石症，总共6 种类型。不仅如此，半规管结石症和嵴帽结石症又可以分为很多BPPV亚型，例如：半规管管结石症又分为短臂侧管结石症和长臂侧管结石症，长臂侧管结石症又因为位置不同分为近壶腹嵴侧和离壶腹嵴侧2 种类型；而嵴帽结石症根据不同位置存在方式又分为短臂侧和长臂侧，根据黏附情况又分为紧固粘附和松散黏附，其鉴别诊断相当复杂，与之相对应的复位治疗手法也显然不同。现有BPPV诊断方法只能定位受累半规管并大致区分为管结石症和嵴帽结石症，并不能精准判断耳石位于短臂侧或长臂侧，因而临床上也难以进行针对性精准治疗。国内外学者虽然在BPPV病因机制及其诊疗手法方面开展了大量的研究工作，但多停留在力学分析研究，缺乏基于物理仿真的诊疗机制研究。进一步的研究亟需BPPV诊疗方法方面的物理仿真研究进行指导。总体来说，国内外针对BPPV诊疗方法方面的研究多停留在力学分析层面，缺乏对诊疗过程中耳石运动的直观仿真观察，BPPV精准化诊断与治疗亟需针对上述问题进一步开展系统化的理论研究。
我们在前期所建立标准空间坐标系迷路模型的基础上，基于物理引擎BPPV三维物理仿真，进行BPPV诊疗机制研究。我们选择临床最常用的Dix-Hallpike试验及水平滚转试验作为诊断方法，研究膜半规管不同位置的耳石运动规律和椭圆囊内耳石重新移位进入半规管的运动规律，并对诊疗方法进行改良和创新，达到建立有效的诊断与治疗策略的目的。

Dix和Hallpike提出了良性发作性位置性眩晕的概念，还是认为该病是耳石器病变，并指出是刺激性而非毁损性病变，眼震方向朝向受累的椭圆囊和球囊耳石器。Dix-Hallpike试验目前是诊断后半规BPPV的金标准。Dix和Hallpike设计Dix-Hallpike试验的时候，还不完全理解BPPV的病理生理，所以也没有意识到Dix-Hallpike试验实际上是演示半规管病变而非椭圆囊耳石器病变。但其对BPPV核心症状的描述非常准确。

Dix和Hallpike最初提出的诊断步骤如下：患者垂直坐位，头部向一侧转动30到45度，注视操作者额部。操作者双手紧扶患者头部，快速推动患者躺下，头部后仰和水平面成30°角。其描述的操作要点和检查所见依然很具代表性：通常有潜伏期，常为5-6秒，有时候时间非常短甚至偶尔马上发生。眼震的发生总是先于其他临床症状包括脸色改变，闭眼，大声惊叫，试图要坐起。这时候要劝慰患者并保持头位不动。眼震主要是旋转的，眼震的方向朝向位置最下耳（眼震方向根据角膜12点位置变动）。除此之外，常有水平眼震成分，同样眼震的方向朝向位置最下耳。眼震在2~3秒内快速增强，或者长至10秒。然后眼震就迅速减弱，然后患者不适缓解。患者恢复坐位，再发诱发眩晕但程度较轻，眼震方向相反。反复操作，眩晕减轻，缓解加快。经过2至3次的诱发试验，眩晕可不再被诱发，除非经过一段时间的休息。

Dix和Hallpike没有观察到眼震的垂直向上成分，这也侧面说明通过肉眼评估眼震特点比较困难。

通常认为Dix-Hallpike试验用于诊断[PSC-BPPV]和[ASC-BPPV]，但事实上39%[LSC-BPPV] 患者Dix-Hallpike试验也可以诱发眩晕（cakir2006.gif)，使得Dix-Hallpike试验阳性结果的分析困难，要结合眼震特点。

Dix-Hallpike试验是诊断后半规管耳石症的金标准。因为缺乏其他的金标准，所以Dix-Hallpike检查的敏感性和特异性数据不足。Lopez-Escamez等报道专家使用Dix-Hallpike检查诊断后半规管耳石症敏感性82%，特异性71%，但是Hanley等报道普通医师使用Dix-Hallpike检查诊断后半规管耳石症阳性预测值83.3%，阴性预测值52%。所以建议Dix-Hallpike检查阴性患者应该复查以避免假阴性。
此外，Dix-Hallpike试验需要头部后仰，操作不方便，还有可能造成颈部损失。
基于物理引擎虚拟拟真建立BPPV模型演示结果显示，Dix-Hallpike试验眼行结果需要结合眼震特点进行判读分析，尤其长臂侧不同位置的结石检查敏感性不同。
改良方法前俯平卧Dix-Hallpike试验的最大优点是操作方便，避免损伤，其次是理论上敏感性更高。

Dix-Hallpike试验出现水平眼震，考虑外半规管BPPV，出现单侧上跳、扭转向地的眼震，考虑同侧后半规管BPPV，对此没有争议。一部分患者出现一侧诱发上跳、扭转向地较强眼震，另一侧诱发扭转下跳或扭转背地上跳较弱眼震，熊彬彬20181认为此为较强眼震侧后半规管BPPV，复查Dix-Hallpike试验通常转变回单侧诱发上跳、扭转向地的眼震，但杨旭20192将此归类为上半规管BPPV合并后半规管BPPV。
单侧或双侧出现扭转下跳眼震，考虑前半规管BPPV、同侧后半规管近总脚处PC-BPPV,对此，存在争议。

Dix-Hallpike试验物理引擎三维物理仿真试验结果显示，Dix-Hallpike试验可以诱发所有半规管位置的结石发生一定程度的运动，其中有明显结石运动且可能诱发垂直旋转眼震的位置包括右侧后半规管离壶腹运动，左侧后半规管离壶腹或者向壶腹运动，左侧椭圆囊的结石经总管进入上半规管或后半规管。上半规管的结石虽然也有离壶腹运动，但位于壶腹部，距离短，流体力学作用不强。后半规管近总脚处为不稳定结石沉降位置，更可能是同侧同侧椭圆囊的结石进入后半规管。由此，我们提出大胆的假设，扭转下跳眼震应该要考虑椭圆囊结石经总管进入后半规管或上半规管或者对侧后半规管结石。

需要上半规管BPPV的Dix-Hallpike试验结果的相关数据。

杨旭20192报道40例上半规管BPPV，19例为单纯AC-BPPV，11例为AC-PC-BPPV,10例为AC-SC-BPPV。Dix-Hallpike试验和仰卧悬头位试验出现下跳眼震的分别为26例和33例，出现旋转下跳眼震的分别为14例和7例。17例门诊首诊治愈，21例随访一周治愈。其判断诊断正确的依据是用Yacovino maneuver能够治愈以及合并其他类型BPPV和随访转变为其他类型BPPV。

结论：
通过构造标准空间坐标系的膜迷路模型，在其中设置不同位置的结石，基于物理引擎虚拟拟真，观察不同体位结石在重力作用下自然沉降的位置，以及不同诊疗方法对耳石运动的影响，对于我们理解BPPV的发病机制和诊疗手法机制有重要意义。

  1. 熊彬彬,林春梅,林烨丰,刘劲,陈钢钢. 单侧后半规管BPPV患者Dix-Hallpike试验健侧诱发眼震阳性的临床特征[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,19:1451-1454. ↩︎
  2. Yang X , Ling X , Shen B , et al. Diagnosis strategy and Yacovino maneuver for anterior canal-benign paroxysmal positional vertigo[J]. Journal of Neurology:1-11. ↩︎ ↩︎